A Fibrilação atrial (FA) é uma patologia comum em idosos. A FA é responsável por 25% dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCi). Estes eventos são decorrentes da embolização de trombos que se formam, principalmente, no apêndice atrial esquerdo (AAE).

O tratamento é feito, normalmente, através de anticoagulantes orais. Mas vem sendo analisada a hipótese da oclusão do apêndice atrial esquerdo como medida para reduzir a ocorrência de AVCi. 

O tratamento habitual já se mostrou seguro e eficaz na prevenção de AVCi neste grupo de pacientes. No entanto, a anticoagulação oral pode ter algumas limitações. São elas:

• Má adesão ao tratamento
• Subdosagem
• Mau controle das metas terapêuticas. Em pacientes em uso de antagonistas da vitamina K.

Outra opção para os pacientes com fibrilação atrial

A eficiência da oclusão do apêndice atrial esquerdo ainda não havia sido testada em um ensaio clínico randomizado (RCT, do inglês randomized clinical trial).

O procedimento  pode ser realizado através de duas técnicas: oclusão endovascular, através de acesso percutâneo. Ou como procedimento adicional em uma outra cirurgia cardiovascular convencional. 

A oclusão cirúrgica é um procedimento extravascular, enquanto a oclusão com dispositivo endovascular pode aumentar o risco de formação de trombo no local e, consequente, embolismo. 

Estudo sobre a oclusão do apêndice atrial esquerdo 

A hipótese de que a oclusão do apêndice atrial esquerdo reduziria a ocorrência de AVCi foi testada. O RCT foi publicado, recentemente, no New England Journal of Medicine. The Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS III). 

O ensaio clínico envolveu 4.811 pacientes com cirurgia cardiovascular programada. Eles eram portadores de FA e tinham escore CHA2DS2-VASc maior ou igual a dois. Esta escala tem uma pontuação de 0 a 9, e um maior escore está associado a um risco mais elevado de AVC. 

Os pacientes foram randomizados em dois grupos. Um para receber apenas o tratamento cirúrgico previsto. Outro em que a oclusão do apêndice atrial esquerdo foi realizada adicionalmente durante a cirurgia. A anticoagulação foi mantida em ambos os grupos.

Foram excluídos do estudo pacientes que seriam submetidos a:

• Cirurgias sem circulação extracorpórea (CEC)
• Implante de válvula metálica
• Transplante cardíaco
• Cirurgia de cardiopatia congênita complexa
• Implante de algum dispositivo exclusivamente no átrio esquerdo;
• Cirurgia prévia com abertura do pericárdio; ou oclusão percutânea prévia do apêndice atrial esquerdo.

Desfecho do estudo com pacientes com fibrilação atrial

Desfecho primário: a primeira ocorrência de AVCi (ou de acidente isquêmico transitório com alteração de neuroimagem). Ou de tromboembolismo em outros sítios, durante o seguimento.

Desfechos secundários:

– Qualquer tipo de AVC ou tromboembolismo
– Óbito por qualquer causa
– Mortalidade em 30 dias
– Volume do débito do dreno torácico nas primeiras 24 horas após a cirurgia
Reabordagem cirúrgica por sangramento nas primeiras 48 horas; hospitalização por insuficiência cardíaca
– Infarto agudo do miocárdio
– Ocorrência de sangramento maciço

Os autores estimaram, com base em curvas de Kaplan-Meier, que, para prevenir um AVCi em um período de cinco anos, seria necessário que 37 pacientes (com características semelhantes às dos participantes do estudo) fossem submetidos à oclusão do apêndice atrial esquerdo durante a cirurgia cardíaca (IC 95%, 22 a 111).

Resultados do ensaio clínico em pacientes com fibrilação atrial

O tempo médio de seguimento dos pacientes foi de 3,8 anos. Os pacientes dos dois grupos apresentavam características semelhantes: a média de idade foi de 71 anos; 67,5% eram do gênero masculino; o escore CHA2DS2-VASc médio foi de 4,2. E cerca de metade dos pacientes já estavam recebendo anticoagulação oral na ocasião da sua inclusão no estudo.

Com relação ao desfecho primário, o risco de AVCi ou de tromboembolismo sistêmico foi 33% menor no grupo submetido à oclusão do apêndice atrial esquerdo (4,8% versus 7,0%; razão de risco 0,67; IC 95%, 0,53 a 0,85; p=0,001). 

O desfecho primário ocorreu nos primeiros 30 dias após a cirurgia em 53 pacientes (2,2%) do grupo submetido à oclusão e em 65 (2,7%) pacientes do grupo sem a oclusão (razão de risco 0,82; IC 95%, 0,57 a 1,18).

Após 30 dias, foram acometidos 61 participantes (2,7%) do grupo com a oclusão e 103 (4,6%) do grupo sem a oclusão (razão de risco 0,58; IC 95%, o,42 a 0,80).

No terceiro ano de seguimento, 77% dos pacientes continuavam em uso de anticoagulante oral.

O procedimento de oclusão do apêndice atrial levou a um aumento mínimo do tempo de CEC e de clampeamento aórtico.

Além disso, não teve repercussão sobre a ocorrência de óbito, hospitalização por insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio ou sangramento. 

Desdobramentos do resultado do estudo 

Este RCT traz respostas importantes, mas também levanta alguns questionamentos. Foi demonstrado o benefício da oclusão do apêndice atrial esquerdo, sem riscos adicionais.

Por isso, o procedimento deverá ser realizado, na ocasião de uma cirurgia cardíaca, em pacientes com fibrilação atrial e escore CHA2DS2-VASc maior ou igual a dois. A anticoagulação deve ser mantida no pós-operatório.

No entanto, o estudo não avalia o impacto do procedimento em pacientes com contraindicação ao uso de anticoagulantes.

Já foi demonstrado que a oclusão percutânea traz algum benefício para este grupo de pacientes. Assim, seria interessante saber se ele se aplica também ao procedimento cirúrgico. 

Além disso, faltam informações sobre a aplicabilidade em pacientes com FA e escore CHA2DS2-VASc menor do que dois. E em pacientes com escore CHA2DS2-VASc elevado e sem FA.

Outro questionamento que fica em aberto é se a oclusão percutânea traria um benefício adicional para os pacientes com FA em uso de anticoagulação oral e com alto risco de tromboembolismo.

Para obter essa resposta será necessária uma avaliação cautelosa, devido ao alto custo e aos riscos associados a este procedimento invasivo. 

Texto da Dra Luiza Riccio*

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Referências

RCT

Whitlock, Richard et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med. 2021 May 15. doi: 10.1056/NEJMoa2101897. Epub ahead of print. PMID: 33999547. Disponível em: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2101897.

Editorial New England Journal of Medicine

Page RL. The Closing Argument for Surgical Left Atrial Appendage Occlusion. N Engl J Med. 2021 May 15. doi: 10.1056/NEJMe2106069. Epub ahead of print. PMID: 33999543. Disponível em: www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2106069.

Fonte: Dra Luiza Riccio é professora Sanar, com graduação em Medicina na EBMSP. Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia no HC-FMUSP. Doutorado em andamento na FMUSP. Participou de Colaboração Científica no INSERM/Université Paris-Descartes, França, e é revisora em periódicos científicos.