Ciclo ClínicoCirurgia geral

DESAFIO | Complicou, e agora?


Ligante Responsável: Laio Durães

Apresentação do caso: Y.M.S., sexo masculino, 42 anos, encontra-se no 4º dia do pós-operatório após pancreaticoduodenectomia para ressecção de adenocarcinoma pancreático. Paciente tabagista (30 maços/ano), se queixa de dor abdominal difusa, de forte intensidade, associado a mal-estar. Além disso, relata que ainda não houve retorno da atividade intestinal. Exame físico geral: REG; LOTE; T: 38,7ºC; FC: 90bpm; FR: 24ipm; TA:80x60mmHg; SatO2 95% em ar ambiente; GCS: 15. Ao realizar exame físico abdominal, foi observado: abdome distendido, ausência de RHA, difusamente timpânico, dor à palpação superficial e profunda por todo o abdome, com sinais de irritação peritoneal.

Questões para orientação da discussão:

  1. O que pode estar acontecendo com o paciente?
  2. É normal ainda não haver retorno da atividade intestinal? O que fazer caso persista?

Gabarito

  1. Esse paciente apresenta, provavelmente, um abdome agudo perfurativo ocasionado por uma fístula intestinal gerada por deiscência anastomótica pancreaticoentérica. Os sinais de irritação peritoneal e o timpanismo difuso são característicos de abdome agudo perfurativo. Além disso, a microcirculação adequada nas margens da ressecção é importante para a cicatrização da anastomose e o tabagismo é um fator que interfere na microcirculação perianastomótica, sendo, portanto, um fator de risco. O que também corrobora com a suspeita é a localização da cirurgia, comum de ocorrer a deiscência.

Ademais, é possível suspeitar de sepse, pois o paciente tem parâmetros condizentes com dois dos critérios do qSOFA (GCS < 15, FR ≥ 22 ipm e PAS ≤ 100 mmHg), pontuando 2 nesse escore, sendo indicado realizar o SOFA. O quadro de sepse é também um grande fator de risco para a deiscência anastomótica e está presente em cerca de 25%-75% dos pacientes com fístulas intestinais pós-operatórias.

  1. Uma obstrução intestinal funcional (íleo), decorrente da inibição da atividade intestinal propulsiva, pode ser normal quando ocorre sem fatores precipitantes e desaparece em 2 a 4 dias, sendo chamado íleo primário ou íleo pós-operatório. Porém, quando o íleo ocorre como resultado de um fator precipitante e está associado a um atraso no retorno da função intestinal é denominado íleo secundário, adinâmico ou paralítico. Há ainda possibilidade de haver uma obstrução mecânica, causada por uma barreira. Os vários eventos durante o processo cirúrgico abdominal e no perioperatório podem alterar a atividade propulsiva do intestino delgado, por ser comandada pela interação do sistema nervoso entérico, hormônios, sistema nervoso central e fatores de inflamação celular e molecular. O estresse causado pela cirurgia e pela manipulação intestinal resultam em inibição da atividade simpática sustentada, além da liberação de neurotransmissores e hormônios, resultando na supressão do aparato neuromuscular. Outros fatores também podem interferir para que ocorra o íleo, como a ingestão restrita no pós-operatório imediato e o uso de anestesia narcótica, visto que opiáceos inibem a excitabilidade neuronal do sistema nervoso entérico. Porém, caso a atividade intestinal persista, é imperativo a diferenciação entre íleo paralítico e obstrução mecânica porque o tratamento é diferente. Para estabelecer o diagnóstico e auxiliar na decisão de tratamento, é possível realizar radiografias simples do abdome e do intestino delgado, além de TC (indicado se o quadro clínico da obstrução do intestino delgado for confuso, se as radiografias do abdome não forem diagnósticas ou se a resposta ao tratamento for inadequada) e testes laboratoriais, como hemograma completo com diferencial, determinações da amilase, lipase e eletrólitos (com magnésio e cálcio), e análise urinária.

Referências:
1. TOWNSEND CD, Beuchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston: Tratado de Cirurgia, A Base da Prática Cirúrgica Moderna. 19ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

Tags

Artigos relacionados

Deixe uma resposta

Botão Voltar ao topo
Fechar