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Comprometimento renal com uso de aines | Colunistas

Comprometimento renal com uso de aines | Colunistas

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Julia Varela Lourenço

10 min há 16 dias

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são atualmente os medicamentos prescritos mais comumente usados ​​no mundo. Nos últimos anos, sua frequência de uso aumentou muito. A relação entre o uso de anti-inflamatórios não esteroidais e a insuficiência renal está plenamente confirmada e, além da liberação de citocinas pró-inflamatórias causadoras de dano glomerular, também resultam as alterações da vasodilatação renal compensatória. O comprometimento da função renal é um dos principais fatores que levam à alta morbimortalidade associada ao uso indiscriminado de AINE.

O que são AINEs e seus mecanismos

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são comumente usados ​​como analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios na prática médica e são uma das classes de medicamentos mais comumente usados ​​no mundo. O principal mecanismo de ação dos AINEs é a inibição da ciclooxigenase central e periférica (COX), interferindo na conversão do ácido araquidônico em prostaglandina E2, prostaciclina e tromboxano.


As enzimas ligadas à ação dos AINEs podem ser na COX-1 e na COX-2, atuando em regiões distintas. A COX-1 está presente na maioria das células, no líquido fetal e amniótico e participa de efeitos como reguladores e protetores. A COX-2, por outro lado, é ativada pela inflamação por citocinas pró-inflamatórias.

Com base na classificação dessas enzimas, os AINEs podem ser classificados em AINEs não seletivos, inibidores preferenciais de COX-2 e inibidores altamente seletivos de COX- 2. Isso faz com que os AINES´S tenham uma ação em vários e diferentes tipos celulares.

Nefrotoxidade dos AINEs

Fonte : https://elements.envato.com/pt-br/inflammation-colored-in-red-of-young-woman-sufferi-RLHAZMZ

Os rins são órgãos importantes para o funcionamento do organismo, pois recebem cerca de 25% do coração total. Para desempenhar sua função corretamente esses órgãos têm regulação, como síntese de prostaglandinas, que atuarão para manter a taxa de filtração glomerular e a homeostase renal.

O uso de AINEs inibe a cascata do ácido araquidônico, seletivamente ou não, causando um efeito não permissivo para a formação de prostaglandinas. Em rins, as prostaglandinas – principalmente PGE2, PGD2 – atuam como vasodilatadores em arteríola aferente, infusão renal, com distribuição do fluxo para os néfrons na região medular renal.

Esta vasodilatação atua como uma contrarregulação de mecanismos, como a ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático, em compensação para garantir um fluxo adequado para os órgãos. Dessa forma uso de AINEs inibe esse mecanismo, que pode levar à vasoconstrição aguda e isquemia da medula espinhal, consequentemente podendo levar à insuficiência renal aguda.

FATORES DE RISCO PARA LESÃO RENAL PELOS ANTI-INFLAMATÓRIOS

Lesões renais causadas pelo uso de anti-inflamatórios não esteroidais não são comuns, principalmente em indivíduos saudáveis ​​que não fizeram uso prévio ou em altas doses desses medicamentos. Alguns fatores, como idade avançada e comorbidades, reduziram a TFG e aumentaram o risco de nefrotoxicidade dos AINEs, levando à adversidade. Um dos fatores de risco é a hipertensão arterial sistêmica, com a maior ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistema nervoso simpático, ocorrendo a vasoconstrição e a inibição da síntese de prostaglandinas levando à perda do mecanismo de vasodilatação de compensação renal.

Isso também se aplica a complicações que levam à diminuição do volume arterial efetivo, como síndrome nefrótica com proteinúria alta, cirrose hepática, especialmente aquelas com ascite, insuficiência cardíaca e nefrite lúpica. Pacientes portadores dessas condições, quando em uso de AINEs, inibem o mecanismo de compensação dos rins, assim como ocorre nos hipertensos, o que contribui para a lesão renal.

Principais acometimentos agudos renais

Dada a variedade de funções e tipos celulares nos rins, ação de inibição principalmente das prostaglandinas renais devido ao uso de AINE´S causa diversas desordens funcionais. As  consequências   renais  relacionadas  ao  uso  de AINEs  são,  por  ordem  decrescente  de  frequência, distúrbios hidroeletrolíticos, distúrbios do potássio, insuficiência renal aguda, síndrome nefrótica (com nefrite intersticial), necrose papilar e outras.

AINEs E DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS

A retenção de hidreto de sódio é a complicação mais comum associada ao uso de AINEs. Está presente em quase todos os indivíduos expostos a esses medicamentos, mas o edema clinicamente detectável ocorre em menos de 5% dos pacientes e é reversível após a interrupção do tratamento. Os AINEs podem reduzir a resposta aos diuréticos em aproximadamente 20%, especialmente os diuréticos de alça. Este efeito pode ser mais pronunciado em pacientes que tendem a reter sódio, como pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.  Pacientes que usam esses medicamentos por muito tempo podem ter maior incidência de edema. A retenção de líquidos geralmente ocorre no início do tratamento e pode chegar a uma quantidade impressionante. Por exemplo, um paciente de 70 anos ganhou 15 kg após apenas 17 dias de uso de ibuprofeno. Os múltiplos mecanismos pelos quais os AINEs interferem na regulação renal de sódio e água podem explicar a incidência dessa complicação.

Como mencionado anteriormente, esses medicamentos podem interferir na diurese e natriurese por meio de seus efeitos sobre o cloreto de sódio, o hormônio antidiurético e a transmissão do fluxo sanguíneo mediada pela prostaglandina. A patogênese da síndrome nefrótica também está incluída nessas hipóteses. A hiponatremia associada à atividade física é frequentemente relatada. O uso de anti-inflamatórios não esteroides é um fator de risco para essa complicação. Reduz a capacidade dos rins de diluir a urina e leva ao desenvolvimento de hiponatremia. A hipercalemia é uma complicação menos frequente, provavelmente pela multiplicidade de fatores capazes de manter o balanço de potássio, mesmo na  ausência  de  prostaglandinas.  A  hipercalemia  ocorre mais  em  pacientes  de  risco  como  os  portadores  de insuficiência cardíaca, diabetes, mieloma múltiplo ou em  pacientes  que  receberam  suplementação  de  potássio ou encontram-se em uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA). A indometacina parece ser o AINE mais associado a esse tipo de complicação e causou hipercalemia em pacientes sem fatores de risco aparentes.

IRA induzida por uso de AINEs

A lesão renal aguda (ou lesão) inclui uma síndrome caracterizada por uma diminuição repentina da TFG, resultando na retenção de ureia, creatinina e outros resíduos nitrogenados normalmente eliminados pelos rins. Essa condição é definida clinicamente quando o nível de creatinina do paciente aumenta em poucos dias (ou valor 1,5 vezes maior que o resultado mais recente ou especulado) ou evolui com oligúria / anúria, demonstrando alta incidência no pronto-socorro e mortalidade taxa é razoável. Quase todos os AINEs podem estar relacionados à IRA.  Se o paciente tiver um estado de síndrome urêmica, como declínio progressivo do estado mental e convulsões, ou sinais de lesão renal aguda (como oligúria), resultando em ingestão excessiva de anti-inflamatórios não esteroidais, causando Acidose metabólica. Anti-inflamatórios não esteroides em altas doses são considerados a causa de IRA, principalmente em idosos.  No entanto, a IRA mediada por AINH é uma doença rara.

A principal forma de lesão renal aguda causada por anti-inflamatórios não esteroidais é mediada hemodinamicamente. Por outro lado, no caso de doença renal crônica, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, choque hipovolêmico e outras condições que reduzem o volume das artérias circulantes, a secreção desses hormônios aumenta para manter a perfusão renal e a TFG. A interrupção desse processo pelo AINE reduz a perfusão renal intramedular e a isquemia, aumentando o risco de necrose tubular aguda (NTA). Algumas evidências sugerem que drogas COX não seletivas de baixa dosagem (como AAS e ibuprofeno) têm menor potencial nefrotóxico em comparação com drogas COX-2 seletivas. A segunda manifestação da IRA induzida por AINEs é a nefrite intersticial aguda (NIA) com síndrome nefrótica. Aproximadamente 80% dos pacientes descreveram proteinúria nefrótica, mais frequentemente associada a AINE fenoprofeno, naproxeno e ibuprofeno. A ocorrência de NIA também pode ser observada sem síndrome nefrótica.

O mecanismo exato da fisiopatologia da AIN causada pelos AINEs ainda não está claro e é atribuído à hipersensibilidade tardia. Os principais fatores que apontam para esse mecanismo são a necessidade de exposição prolongada aos AINEs, a baixa frequência de sintomas típicos de hipersensibilidade e a infiltração intersticial dominada por linfócitos T. Também descreve o desvio do metabolismo do ácido araquidônico para formar leucotrienos e derivados, ativar linfócitos T e causar infiltração intersticial, que pode levar à ocorrência de doença mínima (DLM). A síndrome nefrótica (edema, oligúria, proteinúria) apareceu alguns dias após o início do tratamento. A função renal geralmente se recupera após a interrupção do medicamento.

O uso de doses terapêuticas de AINEs em pacientes suscetíveis pode causar lesão renal aguda. A explicação para isso vem do mesmo mecanismo explicado acima: inibe a biossíntese de prostaglandinas envolvidas na manutenção do fluxo sanguíneo renal, especialmente PGE2 e PGI2. Recém-nascidos e idosos, bem como pacientes com doença cardiovascular, doença hepática, doença renal crônica ou volume arterial circulatório reduzido (como aqueles que usam AINE combinado com diuréticos e inibidores do RAAS) estão em maior risco.

DOENÇA RENAL CRÔNICA INDUZIDA POR AINEs

Ainda não existem muitos estudos que demonstrem que o uso de AINEs tem efeito de longo prazo no desenvolvimento da doença renal crônica (DRC). No entanto, verificou-se que o uso diário por mais de um ano aumenta o risco de DRC. Os pacientes que não suspendem os anti-inflamatórios não esteroides podem progredir quando desenvolverem nefrite intersticial aguda e fibrose intersticial. Um estudo recente para idosos mostrou que não importa a que tipo de medicamento esse medicamento pertença, seja ele seletivo ou não, altas doses e meia-vida longa aumentam significativamente o risco de DRC.

Conclusão

Os AINEs não causam muito dano a pacientes jovens sem doença renal e sem comorbidades. Porém, devido aos seus efeitos dose-dependentes, deve-se ter cuidado ao usá-lo por um longo período, pois aumentará a chance de certa toxicidade e morbidade. Devido à inibição das prostaglandinas, os tipos de AINEs (seletivos e não seletivos) interferem diretamente na função renal, e as prostaglandinas podem causar várias doenças, desde doenças leves e temporárias até doenças renais crônicas. Portanto, as indicações de tais medicamentos devem ser bem avaliadas, os riscos e benefícios devem ser sempre verificados, e também deve ser considerado o potencial impacto causado pelos pacientes em questão e seu uso.

Nome Julia Maria Arana Varela Lourenço Siqueira

 Insta @jumvarela

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

Nefrotoxidade dos anti-inflamatórios não esteroidais – https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/188/189

Aspectos fisiopatológicos da nefropatia por anti-inflamatórios não esteroidais-https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2018-0107

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