Do diagnóstico à conduta: tudo que você, médico, precisa saber sobre o COVID-19

Após a OMS ter caracterizado o COVID-19 como uma pandemia mundial, se criou um alerta ainda maior sobre a doença. Por isso, o Yellowbook criou este guia de conduta, o primeiro de uma série de e-books que serão liberados no nosso aplicativo de fluxos, condutas, bulário e prescrições médicas.

Esse Guia de Conduta tem o objetivo de te dar confiança para conduzir de forma efetiva um caso suspeito ou confirmado de COVID-19, infecção causada pelo Coronavírus.

O Primeiro passo dessa conduta é evitar o desespero visto que 80% dos casos são leves e a grande maioria dos pacientes não requer cuidados intensivos.

Além disso, apenas 5% dos pacientes precisam de cuidados intensivos, 2,3% foram submetidos à ventilação mecânica e somente 1,4% dos pacientes vieram a óbito.

Mas afinal, quais são os pacientes com fatores de risco que possam necessitar de cuidados intensivos? Como podemos identificá-lo? Acompanhe esse Guia até o final que iremos te dar informações valiosas para aumentar a sua segurança ao manejar pacientes que apresentem esse quadro clínico.

Identificando fatores de risco para cuidados intensivos

Segundo o artigo da JAMA de 11/03/20 os maiores fatores de risco são:

• Idade  > 60 anos
• Comorbidades pré-existentes (ex.: cardiopatia e DM2)
• Recém-nascidos

Os pacientes necessitaram, nesse estudo, de cerca de 9-10 dias de cuidados intensivos e a principal causa para o internamento foi relacionada a insuficiência respiratória aguda, sendo que 2/3 destes desenvolvem Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).

Conheça os aspectos epidemiológicos

Tempo de incubação: 5-12 dias

Período de transmissão: em torno de 7 dias após inícios dos sintomas

Entretanto, até o momento, não existem informações suficientes para definição de quantos dias anteriores ao início dos sinais e sintomas uma pessoa infectada passa a transmitir o vírus. 

Por ser um vírus novo, verifica-se uma susceptibilidade geral da população.

Sabe-se, contudo, que indivíduos idosos e imunocomprometidos são mais vulneráveis à infecção. Porém, não há estudos que comprovem, até então, se a exposição ao vírus é capaz de gerar imunidade duradoura por parte do indivíduo. 

Conceitos básicos sobre o novo coronavírus

Inicialmente, precisamos definir com precisão o que é um caso suspeito, segundo protocolo do Ministério da Saúde para o novo coronavírus (2019-nCoV) :

• Febre e pelo menos um sinal ou sintoma respiratório e histórico de viagem para área com transmissão local, de acordo com a OMS, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais e sintomas; OU
• Febre e pelo menos um sinal ou sintoma respiratório e histórico de contato próximo com caso suspeito de coronavírus, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais e sintomas; OU
• Febre ou pelo menos um sinal ou sintoma respiratório e contato próximo de caso confirmado de coronavírus em laboratório, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais e sintomas.

Entende-se sinal ou sintoma respiratório como tosse, coriza, dificuldade para respirar, batimento de asa de nariz, dentre outros. 

Contato próximo lê-se como:

1. Estar a dois metros ou menos de paciente com suspeita, em local fechado, por tempo prolongado, sem uso de equipamento de proteção individual;
2. Contato direto com fluidos corporais ou cuidado e visitas a área e até mesmo sala de espera de assistência médica, quando não sob o uso de EPI.

Caso provável de infecção humana – quando resultado laboratorial inconclusivo para 2019-nCoV ou teste positivo em ensaio de pan-coronavírus

Caso confirmado de infecção humana – confirmação laboratorial conclusiva, independente de sinais e sintomas

Caso descartado de infecção humana – quando o caso suspeito apresenta resultado laboratorial para outro agente etiológico ou resultado negativo para 2019-nCoV

Caso excluído de infecção humana – todo caso notificado que não se enquadra na definição de caso suspeito. 

Manifestações clínicas da covid-19

Como citado anteriormente, a maioria dos casos são leves, portanto, logo na primeira semana de infecção, o COVID-19 pode se apresentar como uma síndrome gripal, manifestando-se com os seguintes sintomas:

• Tosse
• Febre
• Falta de ar
• Cefaleia
• Mialgia
• Sintomas gastrointestinais

Vale ressaltar que a maioria – mais da metade dos pacientes, se recuperam totalmente desses sintomas. Porém, uma pequena parte pode se mostrar sob uma apresentação clínica mais severa.

O espectro varia desde um simples resfriado até uma pneumonia severa.

Mas atenção! Por ser um agente novo, a comunidade médica e científica ainda não elucidou muito bem todas complicações pela doença. 

Segundo artigo do NEJM, de 28 de Fevereiro, com estudo em 1.099 pacientes com diagnóstico confirmado na China, os quadros são abertos com um percentual de febre menor do que o esperado (56%). 

Além disso, verificou-se também que os sintomas gastrointestinais são raros, o que ajuda no diagnóstico diferencial de outras infecções virais. 

Em avaliação recente em 99 pacientes com pneumonia e diagnóstico laboratorial de 2019-nCoV, internado no hospital de Wuhan, verificou-se maior taxa de hospitalização em pacientes do sexo masculino e maiores de 50 anos. 

Em contrapartida, segundo dados da Comissão Nacional de Saúde da China, febre (64,7%) e tosse (52,9%) são os sintomas mais comuns na morte.   

As síndromes de apresentação verificadas são:

1. Doença não-complicada;
2. Pneumonia sem complicações;
3. Pneumonia grave;
4. Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA);
5. Sepse;
6. Choque séptico.

Realizando diagnóstico de covid-19

Conforme supracitado, o quadro se apresenta como uma síndrome gripal. Todavia, casos iniciais leves podem evoluir para persistência da febre com elevação progressiva por 3-4 dias, o que não é observado nos casos de influenza.

O diagnóstico é inerente à investigação clínico-epidemiológica e do exame físico.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com influenza, parainfluenza, rinovírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus, outros coronavírus, dentre outros. 

Para todos os casos de síndrome gripal, deve-se questionar a possibilidade de viagens a áreas endêmicas e contato com pessoas sintomáticas, devendo estas informações constar em prontuário. 

Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico laboratorial para detecção do vírus 2019-nCoV é realizado por técnicas RT-PCR em tempo real e sequenciamento parcial ou total do genoma viral.

O tempo de liberação do resultado pode variar de 48h a 7 dias, a depender do serviço e da demanda local.

O PCR em tempo real para o novo coronavírus só está indicado para quem tem sintomas graves de doença respiratória. A indicação para o exame deverá ser feita por um médico.

Deste modo, não está indicado para pacientes assintomáticos ou com sintomas leves de doença respiratória. A realização de exames desnecessários onera os sistemas de saúde, sobrecarrega os serviços e gasta insumos para os testes.  

Prevenção e EPI’s para covid-19

De acordo com artigo da JAMA, 04 de Março, as máscaras – um dos tipos de Equipamentos de Proteção Individual, podem ser usadas para prevenir o alastramento da viremia.

Elas podem ser de dois tipos: máscaras cirúrgicas e as máscaras com filtro de pelo menos 95% (N95). 

Mas quando usar cada uma delas?

Primeiramente, as máscaras, conforme advogado pelo Ministério da Saúde, devem ser utilizadas por:

1. Pessoas que apresentem sintomas respiratórios, tais como tosse, espirros ou dificuldade em respirar, mesmo quando procuram atendimento médico, para proteger as pessoas ao redor;
2. Pessoas (inclusive familiares) que prestam atendimento a pessoas com suspeita ou confirmação de coronavírus;
3. Profissionais de saúde, quando entram numa sala com pacientes ou quando tratam indivíduos com sintomas respiratórios e de acordo com o tipo de atendimento que será prestado. 

Uso das máscaras em casos de indivíduos febris

O JAMA advoga, ainda, o uso de máscaras em casos particulares de indivíduos que estejam febris. 

As máscaras N95 (ou ainda as N99, N100, PFF2 ou PFF3), segundo informe da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), emitido em 12 de Março, devem ser utilizadas em procedimentos os que possam gerar aerossol, como swab nasal, broncoscopia, RCP e aspiração de pacientes intubados.

Nas UTIs com leitos de coorte para COVID-19,  a recomendação é a de usar máscaras N95 ou PFF2 durante todo o plantão. 

De acordo com o JAMA, as máscaras N95 são melhor moldadas em contato com a face e são capazes de bloquear 95% das partículas transmitidas pelo ar.

São capazes ainda de impedir o contato com partículas infecciosas ainda menores, aerossolizadas quando um indivíduo contaminado tosse ou espirra. 

Atenção!

As máscaras não devem ser usadas por indivíduos  assintomáticos, que não preencham os critérios supracitados, porque não há evidência de que o uso destas previna a doença em pessoas saudáveis. 

Além disso, a disponibilidade das máscaras enquanto produto diminui expressivamente em épocas de epidemia, ou, no caso em questão, pandemia.

Agora você já sabe: não preenche os critérios? Deixe a máscara para quem precisa usar. 

Como usar as máscaras

1. Antes de colocar uma máscara, lave suas mãos por pelo menos 20 segundos com água e sabão ou com álcool a pelo menos 60%, se água e sabão estiverem indisponíveis no momento. 
2. Posicione a máscara sobre o rosto e a boca, atentando para a melhor vedação possível.
3. Evite tocar na máscara enquanto a utiliza, especialmente na parte frontal. Se o fizer, lave as mãos por pelo menos 20 segundos. 
4. Quando for descartar a máscara, faça a remoção sem tocar na parte frontal e despeje numa lixeira próxima.
5. Lave as mãos novamente por pelo menos 20 segundos. 

Atenção!

Máscaras de tecido não são recomendadas

Assim que uma máscara se tornar úmida, esta deve ser substituída por uma nova, limpa e seca

Não reutilize máscaras descartáveis! 

Como fazer a higiene das mãos

A higiene das mãos é uma das formas mais importantes de prevenir a contaminação e o espalhamento de uma infecção respiratória, uma vez que ainda não existe vacina para prevenir a infecção. 

As seguintes precauções padrão devem ser consideradas:

• Higiene frequente das mãos com água e sabão;
• Evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienização adequada das mãos;
• Evitar contato próximo com pessoas doentes;
• Cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar com cotovelo flexionado ou utilizando um lençol descartável;
• Ficar em casa e evitar contato com pessoas quando estiver doente;
• Limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com frequência;
• Evitar apertos de mão e compartilhamento de alimentos e bebidas;
• Preferir exercícios ao ar livre e compras fora de horário de pico;
• Idosos e doentes crônicos devem evitar lugares de grande aglomeração de pessoas. 

Quando usar luvas?

As luvas de procedimentos não-cirúrgicos devem ser usadas quando houver risco de contato com fluidos, excreções, materiais possivelmente contaminados e mucosa dos pacientes. 

As luvas estéreis devem ser utilizadas quando houver necessidade de procedimentos com técnica asséptica. 

O uso de luvas não substitui a higiene das mãos!  A lavagem também deve ser feita assim que houver o descarte das luvas ou substituição por outras. 

Protetores oculares e capotes ou aventais devem ser utilizados quando houver risco de exposição dos profissionais a respingos de sangue, fluidos corporais outros, secreções e excreções. 

Quando ficar em quarentena?

• Indivíduos sintomáticos devem ficar em isolamento domiciliar  por pelo menos 14 dias.
• Viajantes internacionais de qualquer localidade que chegarem ao Brasil, mesmo assintomáticos, devem se manter em isolamento domiciliar por pelo menos 7 dias. 

Se durante o isolamento os indivíduos antes assintomáticos apresentarem dispneia, febre ou tosse, devem procurar uma unidade de saúde.

No caso de dispneia, especificamente, devem recorrer a uma unidade de referência. 

Quando procurar atendimento médico?

Não se recomenda que indivíduos com apenas tosse, apenas coriza, apenas coriza e mal estar e sensação de fadiga ou apenas febre procurem atendimento médico.

Orienta-se buscar atendimento se os sintomas aparecerem ao mesmo tempo.

No caso de pessoas que viajaram para países com registro de casos, não há necessidade de fazer exames ou procurar atendimento na ausência de sintomas.

Na ocorrência de apenas um sintoma, o Ministério da Saúde recomenda que se ligue para o número 136 para que uma equipe de saúde possa dar orientações. 

No caso de haver contato com indivíduos que tenham a doença confirmada ou caso suspeito, ainda assim só há necessidade de procurar atendimento médico se houver sintomas, fazendo o uso de máscara cirúrgica. 

Reconhecendo pacientes com covid-19

Os serviços de saúde devem, inicialmente, se assegurar de que todos os pacientes com casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 ou quadro de síndrome gripal de qualquer etiologia respeitem a higiene respiratória, etiqueta de tosse e higiene das mãos durante a permanência na unidade, conforme orientações do Ministério da Saúde.

Assim, cartazes e flyers devem ser divulgados nas unidades, informando os usuários sobre as precauções-padrão. 

Os pacientes com quadro de síndrome gripal devem ser triados e, se indicado, encaminhados para isolamento em local onde haja condições de higiene necessárias.

Qualquer pessoa que tenha contato próximo (dentro de um metro) com alguém com sintomas respiratórios está em risco de ser exposta a gotículas respiratórias contagiosas. 

Recomendações de isolamento em unidades de saúde para coronavírus

O isolamento deve ser feito em quarto privativo com porta fechada e bem ventilado.

Se o serviço não dispor de quartos suficientes para o número de pacientes isolados (o que é a realidade da maioria dos serviços), deve ser feito o isolamento por coorte, ou seja, separar numa mesma enfermaria ou área os pacientes com suspeita ou confirmação para a COVID-19. 

O número de acesso aos leitos deve ser restrito e deve ser obedecida a distância mínima de 1 metro entre estes. 

As áreas de isolamento devem ser bem sinalizada, incluindo informes sobre as precauções a serem tomadas.

Os profissionais de saúde envolvidos no cuidados dos pacientes isolados não devem circular noutros serviços da unidade de saúde.  

Realizando o manejo clínico de infecção pelo covid-19

Até então, não existe tratamento específico para a infecção humana pelo novo coronavírus.

Portanto, o tratamento baseia-se em medidas de suporte. Drogas como anti retrovirais e antimaláricos não são indicadas como parte do tratamento, de acordo com o Ministério da Saúde. 

A Organização Mundial de Saúde recomendou, oficialmente, no dia 17 de Março, que indivíduos com sintomas do novo coronavírus não devem usar ibuprofeno!

Isto porque a revista The Lancet publicou um artigo em 11 de Março revelando que os AINEs aumentam a expressão de enzimas conversoras de angiotensina II, receptores os quais estão localizados em células epiteliais dos pulmões, intestinos, rins e vasos sanguíneos, e aos quais o SARS-CoV-2 se liga na infecção ao organismo humano.

Além disso, sabe-se que os antiinflamatórios não-esteroidais bem como corticoides geram depressão do sistema imunitário, em maior ou menor grau.

No dia  19 de Março, contudo, a OMS revoga a contraindicação ao uso de AINEs, considerando não haver evidência científica suficiente, embora o Ministério da saúde siga fomentando evitar o uso dessa classe de medicamentos e a substituição por outros analgésicos, como, por exemplo, o paracetamol. 

Em caso de suspeita para influenza, não retardar o início do tratamento com Fosfato de Oseltamivir nos pacientes com risco aumentado de complicações, conforme protocolo de tratamento da doença, como indicado pelo Ministério da Saúde. 

Aqueles pacientes que receberem alta durante os primeiros 07 dias desde o início do quadro (qualquer sintoma, com febre ou não), devem ser orientados sobre as possibilidades de agravamento tardio do quadro clínico e sinais de alerta de complicações:

• aparecimento de febre;
• elevação ou reaparecimento de febre e sinais respiratórios, 
• taquicardia; 
• dor pleurítica;
• fadiga;
• dispneia.

Quais exames solicitar para os pacientes que não tiverem indicação de hospitalização antes da dispensa para domicílio?

1. Radiografia de tórax;
2. Hemograma;
3. Provas bioquímicas.

Devem ser feitas orientações quanto ao controle da infecção e sinais de alerta que demandem retorno do paciente à unidade hospitalar. 

Pacientes imunocomprometidos devem ser hospitalizados e avaliar a realização de novo teste PCR (molecular) antes da alta hospitalar ou transferência para enfermaria sem isolamento. 

Terapia e monitoramento precoces de suporte ao paciente com covid-19

• Administrar oxigenoterapia suplementar imediatamente em pacientes com SRAG e dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque.
• Fazer tratamento conservador com fluidoterapia para SRAG em pacientes sem evidência de choque.
• Antibioticoterapia empírica para todos os prováveis patógenos que levem a SRAG. Antibioticoterapia na primeira hora da avaliação para pacientes com sepse suspeita ou comprovada. 
• Não administrar rotineiramente corticosteróides sistêmicos para pacientes com pneumonia viral ou SRAG, salvo por outros motivos. 
• Entenda as comorbidades dos pacientes para a elaboração de um projeto terapêutico singular adequado. 
• Mantenha boa comunicação com o paciente e com seus familiares.  

Protocolos para covid-19

Suplementação de oxigênio em paciente com suspeita ou confirmação

Fluxograma segundo a Associação Brasileira de Medicina de Emergência – ABRAMED

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o uso de Ventilação Não-Invasiva (VNI) e cânulas nasais de alto fluxo (HFNC) não são indicadas pelo potencial de aerossolização e contaminação dos profissionais de saúde, associado com ausência de benefício comprovado no tratamento da insuficiência respiratória hipoxêmica. 

A nebulização de qualquer tipo deve ser evitada ao máximo, bem como o uso de dispositivos de alto fluxo de oxigênio, pelo potencial de aerossolização. 

Protocolo de intubação orotraqueal para caso suspeito ou confirmado de covid-19

Em virtude do risco de exposição, a equipe para realização do procedimento deve ser reduzida, contando com o médico, o enfermeiro e o fisioterapeuta, segundo a Associação Brasileira de Medicina de Emergência, sendo a equipe ideal composta também por um potencial segundo intubador e um circulante, conforme diretrizes para IOT em pacientes graves. 

O médico intubador deve priorizar ao máximo apenas uma tentativa, devendo ser experiente e capaz de realizar uma cricotireoidostomia se indicado. 

Material necessário e como usar

1. Os materiais devem ser devidamente identificados e, se abertos, descartados. 
2. O uso do videolaringoscópio tem sido preconizado, uma vez que o uso de EPIs dificulta a visualização.
3. Usar pinças forte para clampear o tubo impreterivelmente quando houver necessidade de troca de ventilador/ circuitos para reduzir a aerossolização. Por esse mesmo motivo, deve-se considerar a utilização de um único circuito de ventiladores no transporte e na unidade de terapia intensiva. 
4. A capnografia é imprescindível visto a dificuldade de visualização pelo uso de EPIs. 

Sequencia rápida de intubação em pacientes com covid-19

• Realizar a pré-oxigenação com o menor fluxo de ar possível. Evitar ao máximo ventilação assistida com dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara e dispositivos supraglóticos. 
• Preconiza-se bloqueio neuromuscular com rocurônio 1,2mg/kg ou succinilcolina 1mg/kg. 
• A cetamina 1,5-2,0mg/kg é a droga de escolha para a indução pela sua estabilidade hemodinâmica e propriedades broncodilatadoras. Na presença de contraindicações, substituir por outra droga indutora. 
• Como pré-tratamento, a droga de escolha é a lidocaína 1,5mg/kg, devendo ser feita em média 3 min antes da indução. 
• Visto o maior tempo exigido nas precauções contra aerossolização, vasopressores e cristaloides devem estar  presentes caso haja necessidade. 

Antes disso não esqueça de verificar

1. Kit EPI intubação Covid-19 pronto?
2. EPI vestido e checado por todos?
3. Paciente com acesso venoso periférico?
4. Paciente monitorizado no monitor de transporte?
5. Capnógrafo pronto?
6. Ventilador pronto?
7. Plano de intubação verbalizado?
8. Paciente posicionado?

Protocolo para manejo de broncoespasmo em caso suspeito ou confirmado

As alternativas para tratamento do broncoespasmo, em virtude das precauções para aerossolização, ficam a cargo do uso de dosadores milimetrados, como recomendado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Não há evidência que pontue, atualmente, superioridade da nebulização frente ao uso de dosadores milimetrados. 

Os corticoides devem ser evitados ao máximo, segundo a OMS, devendo seu uso ser individualizado.

O sulfato de magnésio não deve ser utilizado de maneira rotineira para todos os adultos, embora seja preconizado seu uso precocemente visto as limitações terapêuticas. 

A Associação Brasileira de Medicina de Emergência também indica o uso de azitromicina visto seu benefício em pacientes com DPOC na redução de exacerbações e também já como componente do coquetel para tratamento do Covid-19. 

O ventilador deve, a priori, responder a um padrão obstrutivo elevado, levando em conta a existência de autoPEEP e procurando reduzir os efeitos hemodinâmicos, aumentando o tempo expiratório. 

Notificação de coronavírus

A infecção humana pelo 2019-nCoV é tida como uma Emergência de Saúde Pública pelo Regulamento Sanitário Internacional. Assim, a doença trata-se de um evento de notificação imediata.  

Como notificar ao Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS)

A notificação deve ser feita com brevidade, em até 24h a partir do conhecimento do caso que se enquadre na definição de suspeito.

A notificação à rede CIEVS pode ser feita por meio de:

1. meio telefônico (local) – se a secretaria de saúde do estado e do município dispor de fluxos para notificações de emergências epidemiológicas;
2. meio telefônico (nacional) – pelo Disque Notifica, gratuito, 24h, durante todos os dias da semana (0800-644-6645);
3. meio eletrônico: E-notifica (notifica@saude.gov.br); FormSUScap; FormSUScap 2019-nCoV; 
4. CID 10 – Infecção humana pelo novo Coronavírus (2019-nCoV): o código para registro de casos, conforme as definições, será o U07.1 – Infecção pelo novo Coronavírus (2019-nCoV).

Sendo a notificação de unidade privada ou pública, deve-se, ao preencher o formulário eletrônico de notificação, baixar o arquivo PDF da ficha de notificação e enviar eletronicamente para a autoridade local. 

Confira o vídeo:

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