Pneumologia

Consenso sobre o diagnóstico da tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia | Ligas

Consenso sobre o diagnóstico da tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia | Ligas

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O diagnóstico precoce e adequado da tuberculose é um dos pilares mais importantes no controle da doença. A proposta do Consenso brasileiro sobre o diagnóstico da tuberculose é apresentar aos profissionais da área de saúde um documento com as evidências mais atuais e úteis para o diagnóstico da tuberculose.

A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa, transmitida de pessoa a pessoa através de gotículas de aerossóis, causada por um microrganismo chamado Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch (BAAR). A OMS classifica essa doença como infecciosa de agente único que mais mata, chegando a superar o vírus da imunodeficiência humana (HIV). A tuberculose ainda é considerada uma doença grave de saúde pública mundial, que atinge todas as faixas etárias; devido às suas complicações, principalmente quando associada a condições sociais e econômicas precárias, a doença ainda causa muitas mortes. Sendo assim, é importante a busca de conhecimento constante sobre essa condição por parte dos médicos em formação a fim de possibilitar o diagnóstico preciso e o tratamento cabível.

Link do Portal da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia https://sbpt.org.br/

Diagnóstico

O diagnóstico precoce e adequado da tuberculose é um dos pilares mais importantes no controle da doença. A proposta do presente Consenso brasileiro é apresentar aos profissionais da área de saúde um documento com as evidências mais atuais e úteis para o diagnóstico da tuberculose.

Diagnóstico Clínico

A tuberculose se manifesta como uma síndrome infecciosa, de curso mais crônico, e a maioria dos pacientes apresenta sintomas como febre, adinamia, anorexia, emagrecimento e sudorese noturna. Em torno de 85% dos pacientes têm a forma pulmonar da doença.

Tuberculose pulmonar

A tosse é um dos principais sintomas do paciente com tuberculose pulmonar, e o tempo da tosse deve ser considerado dependendo da população. Assim, deve-se investigar tuberculose, com qualquer tempo de tosse, em pessoas em contato com pacientes com tuberculose, pessoas vivendo com o HIV (PVHIV), população privada de liberdade, população em situação de rua, indivíduos que vivem em albergues ou instituições de longa permanência, indígenas, profissionais de saúde, imigrantes e refugiados (quando houver maior vulnerabilidade). No caso da população geral que procura atendimento em qualquer serviço de saúde e em pacientes com diabetes mellitus deve-se investigar tuberculose em quem relata tosse por duas semanas ou mais. No caso de tosse por três semanas ou mais, profissionais de saúde devem fazer a busca ativa na população geral. A tosse pode ser inicialmente seca e posteriormente apresentar-se com expectoração, hemoptoicos (raias de sangue) ou mesmo hemoptise, dor torácica e dispneia com a evolução da doença.

Tuberculose extrapulmonar

Na tuberculose extrapulmonar, o diagnóstico é frequentemente presuntivo por se tratar de uma forma paucibacilar. A coleta de amostra clínica depende do local suspeito da doença e requer procedimentos invasivos. Assim, o diagnóstico clínico não é suficiente e requer exames complementares para investigar o diagnóstico. Devem-se realizar exames bacteriológicos, moleculares e histopatológicos das amostras clínicas coletadas, além de exames de imagem.

A tuberculose pleural é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar, exceto em PVHIV. Os pacientes podem apresentar tosse seca, dor torácica ventilatório-dependente (dor pleurítica) e dispneia dependendo do volume de líquido pleural.

A tuberculose ganglionar é mais frequente em crianças e mulheres e é a forma extrapulmonar mais comum em PVHIV. As cadeias ganglionares mais afetadas são a cervical, unilateral ou bilateralmente (e geralmente assimétrica), supraclavicular e mediastinal. O linfonodo tem consistência endurecida, evolui com aumento do volume, pode coalescer, aderir aos planos profundos e fistulizar, com eliminação de secreção (escrofuloderma).

A tuberculose meningoencefálica é uma forma grave da tuberculose e de difícil diagnóstico. Na forma subaguda, pode apresentar cefaleia holocraniana, irritabilidade, alteração do comportamento, sonolência, fotofobia, vômitos, parestesia e rigidez de nuca. Também pode apresentar paralisia de pares cranianos (II, III, IV, VI e VII). Na forma crônica, a cefaleia pode permanecer por semanas. A forma localizada, o tuberculoma, apresenta sintomas de hipertensão intracraniana, redução da consciência e coma.

Na tuberculose osteoarticular, o local mais acometido é a coluna vertebral, seguido da região coxofemoral, joelhos e tornozelos. As manifestações mais comuns são espondilite, artrite e osteomielite. Com a progressão da doença vertebral, pode haver destruição e colapso dos corpos vertebrais levando à cifoescoliose, muitas vezes deformantes (mal de Pott). Dor, tumoração, alterações neurológicas e alteração da marcha podem ocorrer e, se descoberta tardiamente, pode levar a déficits neurológicos irreversíveis.

Diagnóstico Bacteriológico

Baciloscopia

A baciloscopia do escarro é importante para o diagnóstico de tuberculose porque detecta os pacientes bacilíferos, que alimentam a cadeia de transmissão da doença. A pesquisa de BAAR é um método rápido e de baixo custo. Porém, apesar de a sensibilidade da baciloscopia direta em escarro espontâneo chegar a 80% na presença de lesões cavitadas e extensas, em média, essa apresenta sensibilidade de 40-60% e é positiva em apenas 20% dos pacientes com lesão mínima. Além disso, a baciloscopia apresenta menor sensibilidade em pacientes com a coinfecção por HIV (de 20-60%). Duas a três amostras de escarro devem ser enviadas para baciloscopia, com pelo menos uma coleta no início da manhã para a otimização dos resultados da baciloscopia. O volume de escarro deve ser maior que 3 mL, sendo o volume ideal de 5 -10 mL.

A indução de escarro com solução salina hipertônica é uma técnica útil em indivíduos que apresentam baciloscopia de escarro negativa ou são incapazes de produzir escarro, porque aumenta o rendimento da baciloscopia e da cultura.Tem um rendimento diagnóstico semelhante ao da broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) e é mais custo-efetiva. Caso não se consiga o diagnóstico com a coleta de escarro espontâneo ou induzido e persista a suspeita de tuberculose pulmonar, pode-se proceder com broncoscopia e coleta de LBA para baciloscopia e cultura. A broncoscopia também tem papel no diagnóstico da tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, nos casos de hemoptise por tuberculose e para afastar diagnósticos alternativos.

Cultura

A cultura para micobactérias de material respiratório apresenta sensibilidade em torno de 80% e especificidade de 98%. Nos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, a cultura aumenta a detecção da doença em 20-40%. A partir do crescimento de micobactérias, é necessária a complementação com teste de identificação e teste de sensibilidade a antimicrobianos. A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares e consiste em distinguir as micobactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis das micobactérias não tuberculosas (MNT). Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade a antimicrobianos são o método das proporções, que utiliza meio sólido e tem seu resultado em até 42 dias de incubação, e o método automatizado, que utiliza meio líquido, com resultados disponíveis entre 5 e 13 dias. Os fármacos testados são estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. Para os casos de tuberculose multirresistente (TB-MDR, do inglês multidrug-resistant) são testados fármacos de segunda linha. A realização de cultura em meios sólidos e/ou líquidos é considerada o padrão ouro para o diagnóstico de tuberculose pela OMS. É indicada também na suspeita de tuberculose extrapulmonar. Na tuberculose pleural, a cultura de micobactérias tem baixo rendimento (< 15%). Já no empiema tuberculoso, o rendimento da cultura é elevado. A cultura de escarro induzido pode ser positiva em até 50% dos casos, mesmo que a única alteração visível na radiografia de tórax seja o derrame pleural.

Testes Moleculares

O teste molecular Xpert MTB/RIF é baseado na amplificação de ácidos nucleicos para a detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (RCP) em tempo real, com resultados em aproximadamente 2 h, sendo necessária somente uma amostra de escarro. Em 2011, a OMS endossou o uso do Xpert MTB/RIF para o diagnóstico rápido da tuberculose e da resistência à rifampicina em indivíduos com suspeita de tuberculose, mesmo naqueles infectados pelo HIV. A sensibilidade do teste em amostras de escarro de adultos é em torno de 90%. Em relação à resistência à rifampicina, a sensibilidade é de 95%. No Brasil, o Xpert MTB/RIF recebeu a denominação de teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) e está indicado para o diagnóstico de casos novos de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes, podendo ser utilizado com amostras de escarro espontâneo, escarro induzido, LBA e lavado gástrico; para o diagnóstico de tuberculose extrapulmonar em materiais biológicos já validados (líquor, gânglios linfáticos e macerado de tecidos); para a triagem de resistência à rifampicina em casos de retratamento; e para a triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência do tratamento.

Para aprimorar o diagnóstico molecular da tuberculose, foi desenvolvido o Xpert MTB/RIF Ultra (Cepheid), que possui maior sensibilidade na detecção da tuberculose, principalmente em amostras paucibacilares. Sua sensibilidade é comparável à da cultura líquida e já está disponível no Brasil. Na versão Ultra, os resultados são descritos como M. tuberculosis não detectado (negativo), M. tuberculosis detectado (positivo) e M. tuberculosis traços detectados. Esse último resultado pode ser interpretado como positivo, dentro do contexto clínico, em espécimes de indivíduos com HIV/AIDS e crianças menores de 10 anos, assim como naqueles oriundos dos materiais extrapulmonares já descritos, porque esses materiais podem estar associados às formas paucibacilares da tuberculose mais frequentemente. Nas demais situações clínicas, o resultado “M. tuberculosis traços detectados” deve ser considerado inconclusivo e a investigação da tuberculose deve prosseguir. Outro tipo de teste molecular aprovado e recomendado para uso pela OMS em material respiratório é o line probe assay, que além de identificar o complexo M. tuberculosis, identifica resistência à rifampicina e à isoniazida e, em teste separado, também pode avaliar resistência à fluoroquinolonas e a drogas injetáveis. Numa meta-análise, a sensibilidade e a especificidade desse teste foram de 96,7% e 98,8% na avaliação de resistência à rifampicina, respectivamente, enquanto essas foram de 90,2% e 99,2% em relação à resistência à isoniazida.

Diagnóstico Radiológico

A abordagem inicial dos pacientes com doenças respiratórias inclui os métodos de imagem, representados pela radiografia de tórax e pela TC.

No que diz respeito à tuberculose, a radiografia de tórax, por sua facilidade de execução, acessibilidade, baixo custo e baixa dose de radiação, é o método de escolha na avaliação inicial. Embora com baixa especificidade diagnóstica, a radiografia é extremamente útil na definição da forma de apresentação, na avaliação de possíveis comorbidades e na evolução durante o tratamento. A radiografia do tórax pode ainda ser utilizada como método de triagem no diagnóstico da tuberculose, notadamente em populações confinadas, cuja incidência da doença é extremamente elevada. A rotina radiográfica básica em pacientes com suspeita de tuberculose inclui o uso das incidências posteroanterior e perfil esquerdo. A radiografia apicolordótica (incidência de Fleischner) poderá complementar a rotina nos casos em que há dúvidas na interpretação dos ápices pulmonares. Na suspeita de derrame pleural infrapulmonar, a incidência em decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm- Laurell) vem sendo substituída pela ultrassonografia de tórax. As alterações radiográficas da tuberculose pulmonar podem ser abordadas considerando as seguintes situações: tuberculose primária e tuberculose secundária ou de reinfecção. A tuberculose primária é mais frequente em crianças, mas pode também ocorrer em adultos. Na infância, em razão da dificuldade de se estabelecer o diagnóstico baciloscópico, os métodos de imagem têm papel ainda mais relevante.

Entre as múltiplas formas de apresentação da doença, os achados radiográficos mais comuns são representados por alterações associadas, incluindo opacidade(s) parenquimatosa(s), segmentar(es) ou lobar(es), e linfonodomegalias hilares e/ou mediastinais, que determinam redução volumétrica do pulmão (epituberculose), sendo a síndrome do lobo médio a expressão mais conhecida. Eventualmente são observadas imagens cavitárias associadas ao padrão de disseminação brônquica e padrão difuso/ miliar, bem como comprometimento de outros locais, como a pleura.

A tuberculose secundária ou de reinfecção é a forma mais comum de adoecimento entre adolescentes e adultos e, nesses, o comprometimento dos pulmões ocorre em 85-90% dos casos. Muitas são as manifestações radiográficas possíveis, com destaque para as formas incipientes, nodulares, pneumônicas, cavitárias, pseudotumorais e extrapulmonares. As lesões incidem mais frequentemente nos lobos superiores em seus segmentos apicais e posteriores e nos lobos inferiores nos segmentos apicais. Habitualmente comprometem mais de um lobo e são bilaterais. Manifestam-se pela multiplicidade de lesões, tais como pequenos nódulos agrupados, opacidades heterogêneas segmentares ou lobares, nódulos de 1-3 cm de diâmetro, cavidades de paredes espessas com disseminação broncogênica e áreas de fibrose, entre outras.

Embora a radiografia do tórax seja o mais importante método de imagem no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com tuberculose, a TC é uma realidade cada vez mais presente.

A TC é mais sensível e específica do que a radiografia do tórax, podendo demonstrar alterações iniciais ainda imperceptíveis pelo método radiográfico e deve ser realizada em pacientes sintomáticos respiratórios com alterações mal definidas ou duvidosas nos quais o contexto clínico-epidemiológico aponta para a possibilidade de tuberculose. Deve ser realizada em pacientes sintomáticos respiratórios com exame de escarro negativo, em indivíduos com suspeita de tuberculose nos quais a radiografia do tórax não tenha sido esclarecedora, nos casos em que é necessária uma avaliação mais detalhada do mediastino, nos casos com doença difusa, nos pacientes que apresentam alterações endobrônquicas e naqueles sintomáticos respiratórios com extensas sequelas que podem necessitar de intervenções cirúrgicas.

A TC, ao contrário da radiografia, pode demonstrar alterações sugestivas de atividade que ocorrem no nível do lóbulo secundário, como pequenos nódulos de espaço aéreo com padrão de árvore em brotamento ou caprichosamente dispostos em trevo (“sinal do trevo”). A TC sempre acrescenta informações. Há um padrão tomográfico compatível com tuberculose ativa, caracterizado por consolidação (com ou sem broncograma aéreo), nódulos, cavidades, nódulos de espaço aéreo (árvore em brotamento) e alterações brônquicas, como espessamento das paredes e dilatação.

Aspectos radiográficos da tuberculose. Em A, pequenas opacidades agrupadas localizadas na região infraclavicular direita. Em B, cavidade de paredes espessadas localizada no terço médio do pulmão direito associada a pequenos nódulos do espaço aéreo, também designados de lesões satélites, que documentam o aspecto clássico de disseminação broncogênica da doença.
Aspectos tomográficos da tuberculose. Em A, nódulos do espaço aéreo, difusos, alguns dicotômicos, configurando o padrão de árvore em brotamento. Há ainda opacidades de aspecto retrátil no lobo médio. Em B, cavidade de paredes espessadas associada a nódulos satélites e espessamento acentuado das paredes brônquicas localizados no segmento apical do lobo inferior direito. Em C, reformatação coronal exibindo cavidades de paredes espessadas e nódulos satélites, bilateralmente. Em D, padrão miliar com diminutos micronódulos de distribuição difusa.

Diagnóstico Histopatológico

A Histopatologia é mais um método de diagnóstico que pode ser empregado. A partir de uma biópsia, podemos obter fragmentos teciduais e avaliar a presença do Mycobacterium Tuberculosis ou das lesões que o bacilo provocou no tecido. Comumente a lesão mais encontrada é o granuloma com necrose caseosa. Entretanto, lesões não necróticas podem também estar presentes, principalmente em pacientes imunodeprimidos. Nesse caso, a baciloscopia do tecido pulmonar pode ser utilizada, visto que essa é frequentemente positiva nesse grupo de pacientes. As lesões sem necrose devem ser analisadas com cuidado, sempre levando em consideração os achados clínicos e epidemiológicos, pois essas podem ser encontradas frequentemente em outras doenças, como silicose, micoses e sarcoidose. 

O diagnóstico histopatológico pode ser usado tanto para as formas pulmonares quanto para extrapulmonares. Entretanto, devido ao volume das amostras serem na maior parte das vezes insuficientes e paubacilares, o diagnóstico histopatológico das formas extrapulmonares acaba se tornando difícil.

Na tuberculose pleural, recomenda-se que as amostras obtidas na coleta sejam usadas tanto para o exame histopatológico, mas como também para pesquisa de BAAR, cultura de micobactérias e teste de reação em cadeia da polimerase. O diagnóstico só poderá ser fechado através da demonstração do M. Tuberculosis no líquido pleural ou em fragmentos da pleura, apesar de que as lesões de granulomas caseosos com BAAR e cultura negativos possam também sugerir fortemente tuberculose.

Na tuberculose ganglionar os achados histopatológicos são insuficientes caso não seja encontrado o bacilo. O método mais empregado é a punção por agulha fina. Entretanto, geralmente a quantidade das amostras obtidas são insuficientes para realização de BAAR e cultura.

Na tuberculose cutânea, especificamente de fonte exógena, os granulomas com necrose caseosa podem aparecer apenas a partir da terceira ou sexta semana. Os bacilos podem ou não estarem presentes nos locais de lesão. Com a evolução da doença eles tendem a ficarem escassos. Os granulomas podem acabar sendo substituídos por infiltrado inflamatório inespecífico. Esse infiltrado, associado com áreas de vasculite necrotizante e sinais de trombose, é encontrado frequentemente na tuberculose cutânea de disseminação hematogênica.

Na tuberculose intestinal os granulomas com necrose tem um tamanho aumentado (> 200 µm). São encontrados principalmente na mucosa e submucosa. Acomete principalmente a região ileofecal.

Na tuberculose óssea, devido a densidade, o volume, a natureza paubacilar e as localizações atípicas das estruturas a serem biopsiadas, o diagnóstico histopatológico é difícil. Mas, quando realizado, o achado mais comum continua sendo os granulomas, com ou sem necrose.

Diagnóstico Da Tuberculose Na Criança

O diagnóstico da tuberculose em crianças possui algumas peculiaridades, pois elas frequentemente são paubacilares, tornando o processo de identificação do bacilo difícil. Então, esse diagnóstico precisa se estabelecer em três pilares: critérios clinicorradiológicos, no contexto epidemiológico de contato com adultos infectados e na interpretação da prova tuberculínica.

O quadro clínico de crianças (idade menor do que 10 anos) apresenta um curso lento, sem sinais de localização, emagrecimento, anorexia e eventualmente sudorese. Já nos adolescentes (10 a 18 anos), o quadro é semelhante ao que encontramos nos adultos. Esse grupo de indivíduos já se apresentam como bacilíferos com muito mais frequência. Abaixo está uma imagem de um quadro com a diferenciação detalhada do quadro clínico entre crianças e adolescentes retirado do consenso.

Diferenciação do quadro clínico entre adolescente e criança. Em azul, são sinais e sintomas que acontecem com frequência. Em cinza, aqueles que acontecem com menos frequência.

Torna-se evidente, portanto, que o diagnóstico na criança é complexo. Logo, quando estivermos em uma suspeita clínica de crianças com exames bacteriológicos e testes moleculares negativos, podemos utilizar um sistema de pontuação desenvolvido pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose Pulmonar em crianças para fechar o diagnóstico. A criança/ adolescente que atingir 40 pontos, o diagnóstico é muito provável, já pontuações abaixo de 25 revela um diagnóstico pouco provável. Abaixo, na imagem do quadro 2, retirada do consenso, está o sistema de pontuação detalhado.

Sistema de pontuação para crianças e adolescentes com suspeita clínica de tuberculose e com testes bacteriológicos e moleculares negativos.

Diagnóstico Da Infecção Latente Por M. Tuberculosis

A infecção latente da tuberculose é o período entre o momento em que o indivíduo foi infectado pelo bacilo e o desenvolvimento da tuberculose ativa. Nesse período, temos um indivíduo que não tem manifestações clínicas, entretanto é considerado um reservatório do bacilo. Estas condições não necessariamente significam que os indivíduos algum dia apresentarão a doença. A manifestação da doença ativa está condicionada a capacidade do sistema imunológico, que pode ser afetada por algumas condições, como infecção pelo vírus HIV ou até mesmo alguns medicamentos (inibidores de TNF-α, corticoides, metotrexato, etc.).

Para diagnóstico e manejo da infecção latente da tuberculose dispomos de dois testes. Ambos os testes são métodos de identificação indireta, ou seja, eles avaliam a resposta imunológica do indivíduo a antígenos do bacilo e não a identificação direta deste no organismo.

O primeiro teste é a prova tuberculínica. Este avalia uma reação de hipersensibilidade do tipo tardia. Seu ponto de corte no Brasil é o valor de 5mm. Atualmente é disponibilizado gratuitamente nos serviços públicos de saúde. O segundo, é o interferon gamma release assay. Este avalia uma resposta in vitro a partir de mensuração de IFN-γ liberadas por linfócitos T que foram estimulados por antígenos do M. tuberculosis. Foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, entretanto, no Brasil, só está disponível na rede privada.

O resultado desses testes não é suficiente para fechar o diagnóstico de tuberculose latente. Para isso, precisamos descartar a doença ativa. Além disso, são incapazes também de prever a evolução de uma infecção latente para uma doença ativa.

Autores, revisores e orientadores:

Giminiana Aline de Lucena – @giminiana

Paulo Vinícius de Souza Reinaldo – @viniiciusr

Revisor: Lucas Silva Medeiros – Sem instagram

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

SILVA, Denise Rossato et al. Consenso sobre o diagnóstico da tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 47, 2021.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

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