DESAFIO | Contatos imediatos de 3º grau

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Apresentação do caso clínico
Paciente masculino, 68 anos, previamente hígido, professor aposentado, casado, ensino superior completo, acompanhado da filha, dá entrada ao serviço de psiquiatria do hospital com queixa de alterações de comportamento, apresentando episódios de agressividade sem motivo aparente e inquietação há cerca de um ano. A acompanhante refere que, há aproximadamente seis meses, ele vem apresentando dificuldades em realizar suas atividades laborais acompanhada de alterações na fala – iniciou tendo problemas para “lembrar as palavras” e cursou com fala arrastada –, relata ainda perda de memória recente e, há aproximadamente dois meses, apresentou alterações na libido e comportamentos inapropriados em público, mais recentemente, vem tendo e delírios persecutórios com alucinações auditivas, visuais e frequentes episódios de insônia. Não há relatos de doença psiquiátrica na família. Nega tabagismo. Etilista social. Não toma medicações de uso contínuo. Nega trauma ou outras morbidades. Após admissão, é encaminhado para investigação neurológica. Ao exame físico, está alerta, mas pouco cooperativo. Apresenta fala arrastada. Pupilas simetricamente mióticas, reflexo fotomotor direto e consensual ausentes. Reflexo de acomodação presente. Apresenta tremor de ação de pequena amplitude nos quatro membros. Mini Exame do Estado Mental (MEEM) = 18. O exame de imagem não mostrou alterações significativas, a contagem de leucócitos no LCR resultou em 143 células/mm³ com 95% de linfócitos, concentração proteica de 125 mg/dL o VDRL com título 1:16. A sorologia para sífilis foi positiva, apresentou-se com VDRL com título de 1:16 e FTA-Abs positivo.

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO                                                                                        
 1. O que motivou o psiquiatra a encaminhar o paciente para a investigação
neurológica?
2. Como é feito o diagnóstico da neurossífilis?
3. Qual a forma da neurossífilis apresentada pelo paciente retratado anteriormente?
4. Qual o tratamento adotado para a neurossífilis?

Respostas
 1. Inicialmente, é importante mencionar que em casos como esse, as enfermidades psiquiátricas são diagnósticos de exclusão, necessitando investigar outras possíveis causas primariamente. Nesse sentido, os fatores que afastam a probabilidade de doença psiquiátrica são:
a.            Idade de instalação do quadro;
b.            Higidez prévia;
c.            Ausência de queixas psiquiátricas na família;
d.            Disfunções executivas, com dificuldade de realizar atividades de vida instrumental;
e.            Presença de tremor de ação e pupilas de Argyll-Robertson;
f.             Disartria;
g.            Evolução do quadro;

2. O diagnóstico da neurossífilis é feito associando os achados clínicos com os exames sorológicos e do LCR do paciente. A sorologia do paciente é fundamental, visto que na forma apresentada pelo paciente, o início do quadro se dá com sintomas inespecíficos, o que justifica a inclusão de neurossífilis como diagnóstico diferencial em pacientes com alterações do comportamento ou disfunções cognitivas. A neuroimagem pode ajudar, mas é comum que não haja achados significativos nos exames de imagem, portanto prioriza-se a associação da clínica com o resultado dos exames sorológicos e do LCR.

3. A forma apresentada pelo paciente é a forma parética (paralisia geral progressiva). Essa forma da neurossífilis pode se estabelecer até 25 anos depois da infecção inicial. O quadro normalmente inicia com comprometimento da memória e alterações do comportamento, cursando com um comprometimento do julgamento, perda da autocrítica e não respeito às normas de comportamento social podendo, nesse estágio, ser confundida com um acometimento psiquiátrico. O exame neurológico pode se mostrar normal, entretanto alguns achados comuns são disartria, hipotonia facial ou de membros, tremores em face, língua e mãos, reflexos anormais (incluindo reflexos patológicos). Anormalidades pupilares também podem ser encontradas, entretanto são mais características da forma Tabes Dorsalis.

4. A droga de escolha para o tratamento da sífilis são as penicilinas, notadamente a Penicilina G cristalina, cuja administração é feita por via endovenosa, para os casos de neurossífilis. Em caso de intolerância às penicilinas – não havendo reações cruzada – a Ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração) é uma alternativa plausível

Referências



Moore M, Merritt HH. Role of syphilis of the nervous system in the productionof mental disease. JAMA 1936;107:1292-1293

MARRA, Christina M.. Neurosyphilis. Continuum: Lifelong Learning in Neurology, [s.l.], v. 21, p.1714-1728, dez. 2015. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health).

VARGAS, Antonio Pedro et al. Demência por neurossífilis: evolução clínica e neuropsicológica de um paciente. Arquivos de Neuro-psiquiatria, [s.l.], v. 58, n. 2, p.578-582, jun. 2000. FapUNIFESP (SciELO).

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