Anatomia de órgãos e sistemas

Correlações Anatomoclínicas do Trigêmeo | Colunistas

Correlações Anatomoclínicas do Trigêmeo | Colunistas

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David Jordão

16 minhá 110 dias

Nesse artigo você irá aprender mais sobre um dos mais importantes nervos cranianos do sistema nervoso periférico, o grande nervo trigêmeo. Aproveite o conteúdo ao máximo!

Introdução

O nervo trigêmeo é o quinto par (V) dos doze pares de nervos cranianos. Estabelece conexõesdiretas com o tronco encefálico, sendo responsável por parte da inervação da cabeça e do pescoço (figura 1).

Possui tanto um componente aferente, que conduz impulsos dos receptores periféricos para o sistema nervoso central relacionados à sensibilidade somática da face; quanto eferente, que transporta os impulsos motores dos comandos centrais para a musculatura esquelética oriunda do primeiro arco faríngeo.

Outra subdivisão funcional pode ser aplicada em suas aferências, denominadas aferências somáticas, pois conduzem estímulos sensitivos de dor, temperatura, pressão, tato e propriocepção, captados pelos receptores gerais presentes principalmente na região da face.

Já seu componente eferente, por inervar a musculatura oriunda dos arcos branquiais, recebe uma nomenclatura especial, pois os músculos branquioméricos, apesar de estriados esqueléticos, são considerados embriologicamente formações viscerais, sendo classificados como fibras eferentes viscerais especiais. Essas fibras inervam os músculos da mastigação.

Por apresentar as características motoras e sensitivas, o nervo trigêmeo é considerado um nervo misto, possui, assim, uma raiz sensitiva e uma raiz motora.

Figura 1: ilustra os componentes sensitivos e motores dos 12 pares de nervos cranianos, dando ênfase no nervo trigêmeo.
Fonte: MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 7a. edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014.

Trajeto e divisões do nervo trigêmeo

O nome “trigêmeo” foi dado a esse nervo porque ele tem três divisões de seus ramos principais: divisão oftálmica (V1), divisão maxilar (V2) e divisão mandibular (V3).

O nervo trigêmeo emerge do tronco cerebral pela face anterior da ponte (denominada origem real do nervo trigêmeo) com ambas as raízes motoras e sensitivas (ver Figura 12. 2A, C). Em seguida, o nervo entra na chamada caverna trigeminal (ou de Meckel), uma bolsa formada pela dura-máter, situada inferior e lateralmente ao seio cavernoso (Figura 2).

Figura 2: ilustra o trajeto do trigêmeo, o gânglio trigeminal e suas três divisões: oftálmica, maxilar e mandibular.
Fonte: www.kenhub.com

Seus três ramos são responsáveis pela inervação sensitiva de grande parte da cabeça. O território inervado pelas suas divisões será abordado adiante. 

A parte motora do trigêmeo atravessa o forame oval juntamente com o ramo mandibular para inervar os músculos da mastigação, de modo que o ramo V3 apresente tanto fibras sensitivas quanto motoras.

Territórios sensitivos das divisões do trigêmeo

O ramo oftálmico do trigêmeo atravessa a fissura orbital superior para inervar a parte superior da face, como a fronte, couro cabeludo, pálpebra superior e a pele do dorso do nariz. Além disso, supre a córnea, a mucosa da cavidade superior do nariz e parte anterior da dura-máter.

A porção maxilar do trigêmeo emerge do crânio pelo forame redondo para inervar a pele sobre a maxila, pálpebra inferior, lábio superior e região lateral do nariz e bochecha. Também inerva a mucosa nasal inferior, o seio maxilar e a dura-máter na porção da fossa média do crânio. Na região bucal, supre a região superior do vestíbulo da boca, como também o palato e os dentes maxilares.

O componente sensitivo mandibular atravessa o forame oval para inervar a pele sobre o lábio inferior e das regiões bucal, parotídea e temporal da face. Inerva a parte inferior do vestíbulo da boca, como também a parte sensitiva dos 2/3 anteriores da língua (lembre-se que o responsável pela gustação dos 2/3 anteriores da língua é o VII par) e  os dentes mandibulares. Uma parte desse ramo é responsável por inervar a orelha externa e membrana timpânica (Figura 3).

A função sensorial pode ser testada usando algodão e um alfinete sobre cada área da face fornecida pelas divisões do nervo trigêmeo; como há pouca sobreposição de dermátomos na face, a avaliação dessas divisões se torna facilitada. A avaliação sensitiva do V par pode ser analisada pelas seguintes regiões: fronte-V1, bochecha-V2 e mandíbula-V3.

Figura 3: evidencia os territórios sensitivos inervados pelos três ramos do trigêmeo e sua correlação com os núcleos do tronco encefálico.
Fonte:  https://mstrust.org.uk/news/views-and-comments/trigeminal-neuralgia (editado).

Componente motor do trigêmeo

A raiz motora do trigêmeo acompanha o nervo mandibular e atravessa o forame oval para inervar os músculos mastigadores pertencentes ao 1º arco faríngeo, nas chamadas fibras eferentes viscerais especiais, que irão suprir os seguintes músculos: temporal, masseter, pterigoideo lateral, pterigoideo medial, milo-hioideo e o ventre anterior do digástrico (figura 4). Além disso, o componente motor do trigêmeo também inerva o músculo tensor do tímpano e o tensor do véu palatino.

A função motora do trigêmeo pode ser testada pedindo para o paciente cerrar os dentes, desse modo, o músculo masseter e temporal contraem-se e podem ser avaliados e palpados.

Figura 4: imagem ilustrativa do nervo mandibular e suas inervações aos músculos da mastigação.
Fonte: www.kenhub.com (editado).

A tabela abaixo resume as principais regiões inervadas pelas divisões do trigêmeo e seus respectivos forames:

                Divisão      Regiões InervadasForame respectivo
Oftálmica (V1)Fronte, couro cabeludo, pálpebra superior, dura-máter anterior, córnea, cavidade superior do narizFissura orbital superior
Maxilar (V2)Maxila, pálpebra inferior, lábio superior, bochecha, região lateral do nariz, dura-máter anterior, dentes maxilares e palatoForame redondo
Mandibular (V3)Lábio inferior, região bucal, parotídea e temporal da face, 2/3 anteriores da língua, dentes mandibulares, orelha externa e membrana timpânica.Forame oval
Motora (V3)Músculos da mastigação: temporal, masseter, pterigóideo lateral, pterigóideo medial, milo-hioideo e o ventre anterior do digástrico. Músculo tensor do tímpano e tensor do véu palatinoForame oval

Núcleos do trigêmeo no tronco encefálico

Os núcleos sensitivos do trigêmeo dispõem-se em uma coluna longitudinal no tronco encefálico chamada de coluna aferente somática geral ou coluna do trigêmeo, presente ao longo de todo o tronco e que apresenta três principais núcleos, listados a seguir:

Núcleo do trato mesencefálico do trigêmeo:  

Núcleo que se estende por todo o mesencéfalo e toda a parte superior da ponte. Impulsos proprioceptivos chegam até o núcleo através de receptores nos músculos da mastigação, como também receptores presentes no dente e periodonto, que regulam o reflexo da força da mordida. Cabe ressaltar que os corpos de neurônios sensitivos desse núcleo situam-se fora do sistema nervoso central. As fibras eferentes que se originam dessa região constituem o trato mesencefálico.

Núcleo sensitivo principal:

Localiza-se na ponte, no nível da raiz sensitiva, de modo a receber as fibras de pressão e sensibilidade do tátil epicrítico, que chegam das raízes dos ramos do trigêmeo. Esse núcleo continua inferiormente com o núcleo do trato espinal do trigêmeo.

Núcleo do trato espinal do trigêmeo:  

Estende-se da ponte até a região alta da medula, as fibras que chegam a esse núcleo possuem um trajeto descendente até alcançá-lo e formam o trato espinal do trigêmeo. Esse núcleo recebe principalmente impulsos de dor e temperatura das regiões faciais e da cabeça.Além disso, o trato espinal do trigêmeotambém contém fibras nociceptivas originadas dos nervos cranianos VII, IX e X, que transmitem as sensações de dor e temperatura na orelha externa, terço posterior da língua, laringe e faringe.

Um contingente final de fibras que terminam em ambos os núcleos, sensitivo principal e do trato espinal do trigêmeo, levam impulsos relacionados à pressão e ao tato protopático.

Os axônios dos neurônios presentes nos três núcleos cruzam o plano mediano e ascendem, formando o lemnisco trigêmeo, que termina no núcleo ventral posterior medial talâmico. Posteriormente, o tálamo envia fibras que atravessam a cápsula interna para atingir o giro pós-central na área somestésica primária, onde essa informação será processada (Figura 5).

Figura 5: imagem ilustra os principais núcleos do trigêmeo no tronco encefálico e suas vias e conexões.
Fonte: https://neupsykey.com/trigeminal-nerve/ (editado).

Núcleo motor do trigêmeo:

seu núcleo motor situa-se na ponte e faz parte da coluna eferente visceral especial do tronco encefálico (Figura 5). Esse núcleo recebe fibras corticonucleares dos dois hemisférios cerebrais. Os impulsos centrais atingem o núcleo motor, que dá origem aos axônios que formam a raiz motora, suprindo os músculos da mastigação, permitindo sua contração.  Além disso, esse núcleo recebe fibras do núcleo mesencefálico, formando um arco reflexo denominado reflexo mandibular ou mentoniano.

Reflexos correlacionados ao trigêmeo

Os reflexos mais importantes relacionados com o trigêmeo são o reflexo mandibular, o reflexo corneano e o reflexo lacrimal.

O reflexo mandibular:

É obtido percutindo-se a região do mento quando a boca esta entreaberta. A resposta desse reflexo é o fechamento brusco da boca pela ação desse reflexo. A percussão estira as fibras dos músculos mastigadores, ativando, assim, os fusos neuromusculares, que enviam impulsos proprioceptivos para o núcleo do trato mesencefálico do trigêmeo. Os axônios dessa região fazem sinapse com o núcleo motor do trigêmeo, que envia impulsos eferentes para a contração dos músculos mastigadores (Figura 6).

Esse reflexo é importante para manter a boca fechada, sendo esse reflexo mínimo em condições normais. Em lesões bilaterais do neurônio motor superior, no entanto, como no caso da esclerose lateral amiotrófica, esse reflexo pode estar exacerbado.

O reflexo corneano:

È obtido tocando a córnea do indivíduo, que causa o fechamento dos dois olhos por contração bilateral do orbicular do olho. O impulso aferente é conduzido pelo ramo oftálmico do trigêmeo, que atinge o gânglio trigeminal e, por fim, o núcleo sensitivo principal e núcleo do trato espinal do trigêmeo. A partir desses núcleos, partem fibras cruzadas e não cruzadas em direção aos núcleos bilaterais do nervo facial, que induzem a resposta motora através dos dois nervos faciais, promovendo o fechamento dos dois olhos (Figura 7).

Figura 7: ilustra o trajeto do estímulo corneano, que estimula o núcleo sensitivo principal (Vpr), e núcleo espinal do trigêmeo, que faze sinapse com os núcleos bilaterais do nervo facial, levando à contração.
Fonte: Maciel, C.B., Youn, T.S., Barden, M.M. et al. Corneal Reflex Testing in the Evaluation of a Comatose Patient: An Ode to Precise Semiology and Examination Skills. Neurocrit Care 33, 399–404 (2020). https://doi.org/10.1007/s12028-019-00896-0 (editado).

Lesões do ramo oftálmico do trigêmeo do mesmo lado levam a uma ausência bilateral do reflexo, ao passo que lesões do nervo facial causam abolição ipsilateral do reflexo.

O reflexo lacrimal:

È idêntico ao corneano, porém as conexões dos núcleos sensitivo principal e do trato espinal do trigêmeo são feitas com o núcleo lacrimal, que envia fibras do VII par ao gânglio pterigopalatino e leva o impulso para a glândula lacrimal, possibilitando o lacrimejamento. Trata-se, portanto, de um reflexo somatovisceral.

Ambos os reflexos corneano e lacrimal, quando abolidos, propiciam a formação de ulcerações corneanas. Cabe ressaltar ainda que alguns outros reflexos, como o reflexo de espirro e sucção, também são reflexos que possuem componente aferente trigeminal e componente eferente que envolve diversos nervos diferentes.

Clínica relacionada às lesões do trigêmeo

O nervo trigêmeo pode ser lesado por traumatismos, tumores, aneurismas, infecções, doenças autoimunes, polineuropatias e doenças metabólicas.

Lesões do componente motor:

Lesões do núcleo ou nervo motor do trigêmeo podem ser causadas tanto por traumas como por tumores que comprimem a raiz motora, ocasionando paralisia e flacidez dos músculos da mastigação com desvio da mandíbula para o lado da lesão.

Lesões com alteração de sensibilidade:

A perda sensorial do nervo trigêmeo e seus ramos pode ser causada por traumas, metástases, aneurismas, schwannomas ou meningiomas. Perdas de diferentes formas de sensibilidade, em todo território de distribuição, remetem a lesões no gânglio trigeminal ou na raiz sensorial principal, estando geralmente associados a tumores de base de crânio que comprimem toda a raiz sensorial, como é o caso dos schwannomas trigeminais (Figura 8) ou vestibulares e as meningites crônicas.

Figura 8: imagem em corte axial de uma ressonância magnética ponderada em T2, evidenciando um schwannoma trigeminal. Observa-se uma grande massa cística centrada no seio cavernoso esquerdo que se estende através da fissura orbitária superior para o espaço intraorbitário esquerdo.
Fonte: https://radiopaedia.org/cases/trigeminal-schwannoma-10?lang=us

As lesões que envolvem a perda sensorial de todo um território inervado por determinada divisão de seus ramos nos remete ao comprometimento individualizado do ramo principal responsável por aquele segmento. Um exemplo seria um aneurisma carotídeo ou tumor na fissura orbitária que causa compressão do ramo oftálmico e consequentemente perdas de sensibilidade na córnea e conjuntiva ocular.

O herpes zoster:

Pode acometer o parcialmente o gânglio trigeminal e principalmente a divisão oftálmica do trigêmeo, levando a alterações de sensibilidade no território inervado por esse ramo, podendo causar ulceração corneana e fibrose (Figura 9).

Figura 9: herpes-zoster afetando a divisão oftálmica direita do nervo trigêmeo.
Fonte: https://www.researchgate.net/publication/287870487_Herpes_zoster_in_children

Lesões nos núcleos do trigêmeo:

No tronco cerebral são comumente causadas por infartos e doenças desmielinizantes.  Suas lesões causam perda sensorial do mesmo lado da face, devido as suas fibras sensoriais primárias não se cruzarem antes de entrar no núcleo.

Vale ressaltar que lesões de tronco encefálico que acometem o núcleo do trato espinal do trigêmeo geralmente afetam também o trato espinotalâmico. Isso explica o padrão de perda sensorial de dor e temperatura na face ipsilateral à lesão, e no corpo contralateral à lesão, como é o caso das síndromes pontinas e bulbares, como a síndrome de Wallenberg (figura 10), em que há o comprometimento da artéria cerebelar inferior posterior.

Figura 10: Imagem em corte axial de ressonância magnética ponderada em T2, que evidencia um infarto na região lateral posterior da ponte e cerebelo direito em um paciente com síndrome de Wallenberg.
Fonte: https://radiopaedia.org/cases/wallenbergs-lateral-medullary-syndrome-1?lang=us

Por fim, cavidades existentes na medula espinal alta e no bulbo, como é o caso da siringomielia e siringobulbia, levam a alterações térmicas e dolorosas por envolvimento do núcleo do trato espinal do trigêmeo.

Neuralgia do trigêmeo

A neuralgia do trigêmeo (NT) é uma dor súbita, intensa, em pontada e recorrente que acometeum ou mais ramos do nervo trigêmeo, sendo o ramo V2 o mais acometido. Pode ser desencadeada por estímulos simples, como se alimentar, escovar os dentes, ou até mesmo lavar o rosto. Sua etiologia pode ser por tumores, doenças desmielinizantes como a esclerose múltipla ou por compressão neurovascular, sendo esta a principal causa primária.

As causas de compressão neurovascular incluem a persistência da artéria trigeminal primitiva ou a dolicoectasia vertebrobasilar, que podem comprimir a raiz do nervo trigêmeo. Essa compressão prolongada causa uma desmielinização do ramo trigeminal e leva ao funcionamento hiperativo errático do nervo.

Seu diagnóstico é essencialmente clínico, sendo a ressonância magnética útil para afastar as causas secundárias. O tratamento envolve medicamentos como carbamazepina, droga de primeira escolha, ouoxcarbazepina, fenitoína e outros medicamentos que podem ser úteis, pois o uso de analgésicos é ineficaz. A descompressão microvascular é o tratamento cirúrgico de escolha na NT resistente ao tratamento medicamentoso.

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Referências:

  1. MENESES, MS. Neuroanatomia aplicada. 3ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
  • MACHADO, A. Neuroanatomia funcional. 3ª edição. Atheneu. São Paulo, 2013.
  • SNELL, R. Clinical Neuroanatomy. 7th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams e Wilkins, 2010.
  • MOORE, K. L.; DALEY II, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 7a. edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014.
  • BLUMENFELD, H. Neuroanatomy Through Clinical cases. Second Edition. Sinauer Associates, 2010.
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