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Covid-19: o que é a oxigenação por membrana extracorpórea e para quem está indicada? | Colunistas

Covid-19: o que é a oxigenação por membrana extracorpórea e para quem está indicada? | Colunistas

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Verônica Kasper

8 min há 14 dias

Antes de iniciarmos a discussão quanto ao uso da Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO), é necessário entender quando ela se faz necessária.

Pacientes infectados pelo coronavírus – que desenvolvem pneumonia – devido as lesões do tecido pulmonar causadas nessa patologia poderão ter sua troca gasosa comprometida. Isso significa que a homeostase entre a entrada de oxigênio e a saída de gás carbônico foi quebrada pelo dano pulmonar e tornou-se ineficaz, acarretando na tão temida insuficiência respiratória aguda. A insuficiência respiratória aguda pode cursar com diversas alterações como no caso da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) ou de Lesão Pulmonar Aguda (LPA). Independentemente de configurar uma síndrome ou não, a insuficiência respiratória pode vir acompanhada de hipoxemia profunda, sendo necessário intubação endotraqueal e ventilação mecânica.

A ECMO é uma alternativa para os casos em que a ventilação mecânica é não-responsiva. Trata-se de uma técnica complexa e só deve ser aplicada quando houver falha de outras estratégias como a ventilação protetora pulmonar, o posicionamento em prona, uso de pressão positiva (PEEP), uso de agentes bloqueadores neuromusculares e vasodilatadores pulmonares, sendo utilizada em ambiente de cuidados intensivos (UTI).  Essa forma de oxigenação requer equipe multidisciplinar de médicos especializados e estrutura apropriada, o que torna essa opção pouco acessível. Desaconselha-se iniciar uma ECMO em hospitais que não possuam experiência prévia durante o cenário pandêmico atual.

Qual a sequência de abordagens a serem consideradas antes de consideram uma ECMO?

De maneira geral, busca-se a saturação de oxigênio entre 90% e 96%, com a menor fração de oxigênio inspirado possível. Sempre deve ser estimulado que os pacientes respirem sem equipamento, quando possível. Em pacientes em que uma oxigenação mais “básica” se faz necessário, a primeira alternativa é utilizar oxigênio de baixo fluxo via cânula nasal ou máscara facial.

No caso de pacientes com maiores necessidades de oxigênio, como em situação de insuficiência respiratória com hipoxemia aguda, antes de recorrer a intubação, deve-se tentar modalidades não invasivas como a cânula nasal de alto fluxo (HFNC).

A intubação será cogitada fortemente quando ocorre rápida progressão na queda da saturação (questão de horas), situações refratárias mesmo quando HFNC > 50L/min e Fração de oxigênio inspirada (FiO2) inferior a 0,6; quando há aumento da concentração do dióxido de carbono sérico (hipercapnia) e/ou instabilidade hemodinâmica ou falência múltipla de órgãos.

Para situações em que a ventilação mecânica é necessária, em primeiro momento usa-se a ventilação de baixo volume corrente (LTVV). Quando há falha da LTVV, a ventilação prona é o método escolhido.

Na falha da LTVV e ventilação prona, temos como alternativa algumas manobras de recrutamento alveolar que tem como objetivo recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, a oxigenação arterial. Dentre os possíveis métodos de recrutamento podemos citar a insuflação sustentada com alto nível de PEEP, aumento simultâneo da PEEP e volume corrente e o aumento progressivo da PEEP com valor fixo de pressão inspiratória. Pode-se também combinar ao uso de vasodilatadores pulmonares.

Depois de esgotadas essas possibilidades, quando o paciente não responde as técnicas convencionais e o hospital possui pessoal capacitado e estrutura para manejo e cuidado, é possível utilizar a ECMO.

Como funciona a Oxigenação por Membrana Extracorpórea?

Existem dois tipos de ECMO, a venovenosa (VV) e a venoarterial (VA). Na VV, o sangue percorrerá um caminho semelhante ao que o nosso sangue venoso percorrer fisiologicamente. O sangue é retirado pela veia cava inferior, passando por uma membrana artificial, que oxigenará esse sangue. Em seguida, após oxigenado, volta pela veia cava superior, indo em direção ao átrio direito e, posteriormente, aos pulmões.

Figura 1 – Oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa
Fonte: UpToDate,2021.

A ECMO venoarterial funciona tanto como suporte cardíaco quanto como suporte pulmonar. O sangue é retirado pela veia cava inferior e drenado por uma cânula acoplada na veia femoral direita. Saindo da veia femoral direita o sangue passa por uma bomba sanguínea e pela membrana de oxigenação. Após esse processo, o sangue retorna pelo sistema arterial do paciente via artéria femoral esquerda.

Figura 2 – Oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial.
Fonte: UpToDate,2021.

Para quem a ECMO VV e a ECMO VA são indicadas?

Para a via venovenosa são candidatos os pacientes refratários as medidas de ventilação anteriormente supracitadas e com uma relação pressão arterial de oxigênio/ fração inspiração (PaO2/ FiO2) menor que 150 com FiO2 maior que 90% e com uma pressão expiratória final positiva (PEEP) já otimizada. Em casos que o paciente apresente disfunção ventricular direita, há possibilidade de inserir um dispositivo de assistência ventricular percutâneo (RVAD) a fim de evitar uma inversão para ECMO VA desnecessária.

O segundo tipo de via venoartrial está reservado para pacientes COVID-19 selecionados. São eles: portadores de insuficiência respiratória grave também portadores de insuficiência cardíaca grave, disfunção de ventrículo direito, situações de shunt excessivo nos pulmões (por embolia pulmonar, por exemplo), arritmias malignas persistentes ou choque cardiogênico devido miocardite aguda ou infarto agudo do miocárdio.

Para quem a ECMO não é indicada?

Em pacientes cujas comorbidades sejam incompatíveis com a recuperação como casos de lesão neurológica grave, falência múltipla de órgãos, neoplasias avançadas a contraindicação é dita absoluta

Em pacientes obesos (IMC > 40 Kg/m²), idade avançada, estados de imunodeficiência mais graves ou uma insuficiência cardíaca crônica, as contraindicações são relativas. A insuficiência renal aguda não possui contraindicação. Vale lembrar que não somente as condições do paciente em si são importantes, mas também a disponibilidade de recursos e pessoal nas próprias UTIS.

Resumo

A oxigenação por membrana extracorpórea é uma técnica bastante complexa que tem por objetivo, como o próprio nome diz, a oxigenação de pacientes com insuficiência respiratória aguda. Esta opção de suporte ainda é bastante recente e apresenta poucos relatos de seu uso em pacientes COVID-19, justamente por se tratar de um mecanismo que exige estrutura hospitalar e profissional específicas. Não sendo aconselhado a implantação da ECMO pioneiramente durante o cenário pandêmico atual. Apesar da pouca acessibilidade, é uma das opções para indivíduos refratários as medidas de oxigenação convencionais e que necessitam de maior aporte ventilatório. Existem dois tipos de ECMO, a por via vasovenosa – que tem por objetivo oxigenar o sangue por meio de uma membrana especial, imitando a função fisiológica do pulmão e a via vasoarterial, um pouco mais elaborada, que além de auxiliar na oxigenação, atua como suporte cardíaco e é reservada para pacientes específicos.  Por fim, a ECMO está contraindicada em pacientes cuja recuperação pós ECMO seja incompatível ou muito difícil, como em indivíduos com lesão neurológica grave.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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REFERÊNCIAS:

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