Cardiologia

Crise Hipertensiva: diagnóstico e manejo | Colunistas

Crise Hipertensiva: diagnóstico e manejo | Colunistas

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Definição

Definida  por  aumentos súbitos na PA, que se manifesta com níveis de PA sistólica (PAS)  ≥180  mmHg e/ou  diastólica  (PAD)  ≥120  mmHg,  e  que podem resultar ou não em lesões de órgãos-alvo – LOA (coração, cérebro, rins e artérias). A  CH  pode  se  apresentar sob três formas distintas em relação à gravidade e  ao  prognóstico:

As urgências hipertensivas (UH) são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da pressão arterial (PA) (definida arbitrariamente como PA sistólica  (PAS) ≥  180  e/ou  diastólica  (PAD)  ≥  120  mm  Hg)  sem  lesão  aguda e progressiva em órgãos-alvo (LOA) e sem risco iminente de morte,  fato  que permite redução mais  lenta  dos níveis de PA em período de 24 a 48 horas, com medicamentos de via oral.

Já as emergências hipertensivas (EH) são situações  clínicas sintomáticas em que  há elevação  acentuada  da PA (definida arbitrariamente  como  PAS  ≥  180  e/ou  PAD  ≥  120  mm Hg)  com  LOA aguda e progressiva, com risco iminente  de morte, fato que  requer redução rápida e  gradual dos níveis tensionais em minutos a horas, com monitoração intensiva e uso de fármacos endovenosos.

Uma condição comum nos setores de emergência  é a  pseudocrise  hipertensiva  (PCH).  Na  PCH,  não  há  LOA aguda ou risco imediato de morte. Geralmente,  ocorre em hipertensos tratados e não controlados, ou em hipertensos não tratados, com medidas de PA muito elevadas, mas oligossintomáticos ou assintomáticos. Também se caracteriza como PCH a elevação da PA diante de evento emocional, doloroso,  ou  de  algum desconforto,  como  enxaqueca,  tontura rotatória, cefaleias vasculares e  de  origem musculoesquelética, além de manifestações da síndrome do pânico.

Classificação

Embora o nível de  PA na apresentação seja frequentemente  muito elevado  (≥180/120  mmHg),  não  é  o  grau  de  elevação  da  PA, mas principalmente  o  status  clínico do paciente  que  define  a emergência. 

Por exemplo, indivíduos previamente não hipertensos apresentando síndrome nefrítica, ou um homem de 60 anos  com  PA  de  160/110  mmHg  e  dissecção  aguda  de  aorta ou mesmo, uma mulher no terceiro trimestre  da gestação com  eclâmpsia  e  PA  pouco  elevada  (PA=150/95  mmHg), constituem-se  verdadeiras emergências hipertensivas.

Portanto,  a  definição  numérica  de  CH  é  conceitual  e  serve como um parâmetro de conduta, mas não deve ser usada como  critério  absoluto. 

Pode  manifestar-se como um evento cardiovascular, cerebrovascular, renal ou com envolvimento de múltiplos órgãos ou mesmo na forma de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade/eclâmpsia.

Fisiopatogenia:

Há  elevação  abrupta  da resistência  vascular  sistêmica  (comumente  associada  a  um  aumento  não  fisiológico  de  substâncias  vasoconstritoras  como  norepinefrina, angiotensina  ou  a  vasopressina),  gerando  forças de  cisalhamento  e  desencadeando  lesão  endotelial,  deposição  de  plaquetas  e  fibrina,  levando  à isquemia  e  sinais  de  lesão  de  órgãos-alvo.

A  curva  de autorregulação  é  deslocada para a direita nos hipertensos crônicos, o que faz com que tanto o nível de PA atingido quanto a velocidade da elevação sejam importantes na gênese  da EH. 

Por outro  lado,  esse  deslocamento  da curva de  autorregulação  predispõe à isquemia tissular  em reduções agressivas da PA no tratamento das EH. Por isso a importância da redução gradual.

Prognóstico:

A letalidade da EH, caso não tratada,  é de aproximadamente 80% ao final de um ano, e o tratamento anti-hipertensivo efetivo associa-se à melhora substancial em seu  prognóstico. 

Diagnóstico Clínico e Laboratorial

A avaliação clínica inicial deve conter anamnese dirigida e exame físico objetivo, devendo-se focar no órgão alvo acometido pela elevação aguda da pressão arterial.  

Na anamnese:  duração  da  história  da  HAS, valores de PA antes do evento, sintomas relacionados às lesões de órgãos-alvo, medicamentos em uso com possíveis efeitos de elevação da PA (por exemplo, anti-inflamatórios, imunossupressores, corticoides, simpatomiméticos), uso de drogas ilícitas, história de  síndrome  da apneia obstrutiva do sono, presença de outras comorbidades, sintomas sugestivos de causa secundária da hipertensão arterial (feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário, estenose de artéria renal).

No exame físico: aferição correta da PA, a  palpação  de  pulsos periféricos para detectar assimetria ou  ausência  de  pulsos;  aferição da frequência  cardíaca e  respiratória  além da mensuração  da  saturação  de  oxigênio, a ausculta cardíaca deve avaliar a presença de sopros, enquanto a ausculta dos pulmões é importante para  detecção de congestão pulmonar. Por fim, exame neurológico cuidadoso e exame de fundo de  olho para avaliar a retina também são obrigatórios no paciente com suspeita de crise hipertensiva.

Tratamento Geral das Emergências Hipertensivas:

O tratamento anti-hipertensivo é benéfico e reduz a mortalidade e visa à redução  rápida da PA  com  a  finalidade  de  impedir a  progressão  das  LOA.  A monitorização da PA deve  ser rigorosa, a cada 5 a 10 minutos com medidas automáticas, ou se possível, com medida invasiva intra-arterial. As recentes diretrizes americanas de hipertensão recomendam em adultos com emergência hipertensiva, internação em unidade de terapia intensiva para monitorização contínua da PA e das lesões de órgãos alvo, e para administração de agentes parenterais (via endovenosa) apropriados. 

A  diminuição da  PA  deve ser  programada, levando-se em conta  que  não é necessária a  normalização da pressão arterial, mas sim uma redução rápida, com as seguintes metas: 

•PA média ≤ 25% na 1a  hora, ou seja, reduzir a PAS e a PAD em torno de 35% em 1 hora;

•PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h; 

•PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes. 

Entretanto, as EH devem ser abordadas considerando o sistema ou o órgão-alvo acometido. 

Lembrando: PAM = PAS + 2X PAD / 3

Exemplo:

No início, PA = 210mmHg x 120mmHg. PAM = 150mmHg.

Em 1h, PAM = 110mmHg, o que é obtido com:

160 (25% da PAS) + 180 (25% PAD x2) / 3 = 110mmHg (cálculos aproximados)

Tratamento Geral das Urgências Hipertensivas:

O manejo terapêutico das urgências hipertensivas deve ser feito com agentes  anti-hipertensivos  administrados  por  via oral, que tenham início de ação e tempo de duração da ação relativamente  curtos. O tratamento da UH  deve ser iniciado após um período de observação em ambiente calmo, condição que ajuda a afastar casos de PCH.

Para  o tratamento agudo,  indicam-se  a captopril e  a clonidina.  O captopril, na dose de 25-50mg, enquanto a clonidina na  dose  de  0,100  a 0,200mg. 

Não parece haver evidências claras de que  a redução rápida, como na EH,  dos  níveis pressóricos sejam  benéficos  para  o  paciente  Na  verdade,  há  a  possibilidade de que a redução abrupta da PA ultrapasse o limite da zona de autorregulação, provocando isquemia miocárdica ou cerebral. Desta  forma,  o  alvo  deve  ser  a  redução  da  PA  ≤  160/100 mmHg ao longo de 24 a 72 horas. 

Uma vez administrado o medicamento, deve-se reavaliar a PA dentro de algumas horas para assegurar a redução de 20 a 30 mmHg na PA.

O uso de cápsulas de nifedipina  de liberação rápida deve  ser  evitado no  tratamento das  UH, por não  ser seguro nem  eficaz,  além  de  provocar  reduções  rápidas e  acentuadas da PA, o que pode resultar em isquemia tecidual.

Quando as condições clínicas estiverem estáveis, o paciente pode ser liberado para a residência, e  deve retornar em consulta médica dentro de 72 horas. 

Nos casos de UH, o mais importante, além da administração de medicamentos que visem a redução da pressão, é incluir a orientação sobre  a importância do tratamento crônico e encaminhamento para acompanhamento na rede  pública de atendimento primário em um período que pode variar de alguns dias até uma  semana. 

Isso é importante pois  indivíduos  que  apresentaram  UH estão expostos  a  maior  risco  de eventos  cardiovasculares futuros comparados a hipertensos que não apresentaram essa complicação hipertensiva. 

Pseudocrise Hipertensiva:

Essas pseudocrises são as situações mais prevalentes nas Unidades Básicas de Saúde. O médico responsável deve dar grande valor aos sintomas iniciais apresentados pelo paciente, pois, no caso da pseudocrise, são esses sintomas o alvo do tratamento. 

Por isso são administrados medicamentos para os fatores desencadeantes da elevação da pressão, como analgésicos, antivertiginosos, benzodiazepínicos e antipsicóticos e não anti-hipertensivos!

Um ponto interessante é que a população normalmente atribui sintomas inespecíficos ao aumento dos níveis pressóricos, sendo que, na maioria das vezes, a elevação da pressão arterial é uma consequência desses sintomas e não sua causa. 

Geralmente, são considerados como portadores de pseudocrise hipertensiva pacientes que apresentam sinais e sintomas como dor de origem musculoesquelética, gastralgias, odenofagias, pirose e dores de modo geral.

Nesses casos, após o tratamento da sintomatologia, é comum se verificar a redução dos níveis pressóricos dos pacientes, corroborando a tese de que dores, desconfortos e questões emocionais são as condições que provocam essas pseudocrises

Na hipótese de não haver redução da PA mesmo quando tais sintomas forem aliviados, medidas adicionais podem ser adotadas. No entanto, a American College of Emergency Physician Clinical Policy recomenda que, quando se optar por fazer o manejo da pressão arterial nesses casos, sua redução deve ocorrer de forma gradual. Além disso, no caso de pacientes não diagnosticados previamente com a HAS, é recomendado o encaminhamento para o acompanhamento ambulatorial.

Outros Diagnósticos Diferenciais:

Hipertensão  resistente  é  outra condição  clínica  que  faz  diagnóstico  diferencial  com  CH, é identificada em pacientes que, mesmo utilizando três ou mais medicamentos anti-hipertensivos (incluindo um diurético), apresentam uma pressão arterial não controlada. Na  HAS  resistente  não  existe  evidência  de  LOA  aguda  nem indicação de rápida redução da PA, situação semelhante à encontrada  na  PH  e  UH. Mas a UH é sintomática e a PH tem outros sintomas desencadeadores. 

Finalmente, hipertensão maligna  ou hipertensão acelerada são termos utilizados para designar um quadro que apresenta hipertensão grave  com lesões  rapidamente progressivas  de órgãos-alvo (principalmente insuficiência renal, grave hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia grave com exsudatos e hemorragias de retina com ou sem papiledema) e desfecho  clínico rapidamente progressivo e  fatal. Semelhante à EH, porém progride de forma muito mais rápida. 

Autor(a): Sofia Cisneiros Alves de Oliveira – @sofiacisneiros

Referências:

H., Oigman, W., & Nadruz, W. (2021). Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq.

Bortolotto, L; Silveira, J; Vilela-Martin, J. Crises hipertensivas: definindo a gravidade e o tratamento / Hipertensive crises: defining he severity and treatment. Rev. Soc. Cardiol. Estado de Säo Paulo ; 28(3): 254-259, jul.-ago. 2018. tab, graf

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