Anatomia de órgãos e sistemas

Critérios de Instabilidade | Colunistas

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Illana Machado Braga

6 minhá 66 dias

Antes de falarmos sobre o paciente instável, vamos falar sobre o paciente estável. O paciente estável é aquele cujo estado hemodinâmico está adequado (ou próximo da adequação), não necessitando de medidas de suporte cardiovascular, como drogas vasoativas, por exemplo. O paciente hemodinamicamente controlado é aquele que necessita de algum suporte para que atinjam um estado de adequação.

O paciente instável é aquele cujo estado hemodinâmico apresenta-se fora da adequação e depende de medidas de suporte cardiovascular como, por exemplo, o uso de drogas vasoativas em doses altas e/ou crescentes. O paciente crítico é aquele que apresenta risco de descompensação e/ou estado fisiologicamente instável. Necessita de constante vigilância e titulação contínua do tratamento de acordo com a evolução da sua doença.

O estado hemodinâmico é composto pelas variáveis: valores de pressão arterial, adequação dos fluxos cardiovasculares (débito cardíaco, retorno venoso, irrigação do músculo cardíaco) e perfusão sistêmica. Um desequilíbrio em qualquer uma dessas variáveis pode levar o paciente a um quadro de instabilidade hemodinâmica. Vamos a algumas causas de instabilidade hemodinâmica:

  • Infarto agudo do miocárdio extenso;
  • Infarto de ventrículo direito;
  • Insuficiência mitral;
  • Comunicação interventricular;
  • Derrame pericárdico;
  • Tamponamento cardíaco;
  • Complicações da evolução do Infarto agudo do miocárdio, como tromboembolismo pulmonar ou sepse.

Devemos estar atentos a essas complicações em pacientes idosos e diabéticos, principalmente. Dentre as causas incomuns, podemos citar a Síndrome de Takotsubo, uma cardiomiopatia transitória do ventrículo esquerdo (VE), na ausência de coronariopatia, e induzida por forte estresse.

A instabilidade hemodinâmica pode ser secundária a procedimentos cirúrgicos cardíacos, por diferentes mecanismos: hemorragia, tamponamento, lesão miocárdica, arritmias e choque cardiogênico. Pneumotórax hipertensivo é uma complicação rara e requer pronto reconhecimento e atendimento. Também pode ser secundária às complicações pós-operatórias e anestésicas.

Critérios de instabilidade

  • Pressão arterial sistólica < 90mmHg;
  • Queda da pressão arterial sistólica > 40 mmHg;
  • Frequência cardíaca > 90bpm;
  • Índice cardíaco < 1,8 l/min/m²;
  • Pressões de enchimento elevadas;
  • Alteração de consciência;
  • Pele fria e pegajosa.

Quais são os sintomas aos quais devemos estar atentos?

A instabilidade hemodinâmica deve ser rapidamente identificada e tratada. Devemos estar atentos a sinais identificáveis no exame físico do paciente.

  • Taquicardia;
  • Desconforto respiratório (dispneia ao esforço, dispneia ao repouso, dispneia paroxística noturna, ortopneia);
  • Fraqueza, cansaço;
  • Turgência jugular;
  • Cardiomegalia, derrame pleural na radiografia de tórax;
  • Ascite, hepatomegalia, anasarca;
  • Pulsos finos, com diminuição da perfusão periférica e extremidades frias;
  • Oligúria, anúria;
  • Terceira bulha cardíaca;
  • Pulsus alternans;
  • Estertores e crepitantes pulmonares;
  • Anorexia, perda de peso, vômitos.

Monitorização do paciente crítico

A monitorização dos sinais faz parte de um conjunto de ações necessárias para o acompanhamento desses pacientes em estado crítico. Vale destacar que a sensibilidade destas variáveis é limitada. Traduzindo: a normalização dos sinais vitais não necessariamente traduz estabilidade, mas as suas alterações alertam para gravidade.

De acordo com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), todo paciente com instabilidade hemodinâmica deve ser monitorizado com pressão venosa central (PVC). A medida da PVC é um importante instrumento na avaliação da função cardíaca e volemia do paciente grave, pois relaciona retorno venoso com função ventricular.

A PVC mede diretamente a pressão nas grandes veias torácicas, assim que o sangue venoso retorna ao coração. Para medir a PVC, utiliza-se um cateter que é introduzido através de uma veia periférica ou da punção de uma veia central. A ponta do cateter deve atingir a veia cava superior que se comunica diretamente com o átrio direito. Assim, a pressão venosa central, bem como a pressão do átrio direito (PAD), podem ser medidas continuamente através de um transdutor de pressão.

O uso de métodos invasivos e não-invasivos deve ser avaliado pelo médico intensivista de acordo com as necessidades do paciente, considerando os riscos e benefícios da técnica eleita. As variáveis que compõem a monitorização hemodinâmica básica do paciente crítico são: frequências cardíaca e respiratória, ECG contínuo, SpO2, diurese, pressão arterial média (PAM) não-invasiva, temperatura, PVC e PAM invasiva.

E quando devemos usar a PAM invasiva? De acordo com o Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico, todo paciente grave com instabilidade hemodinâmica deve ser monitorizado com PAM invasiva. Isso porque podem ocorrer erros ao se utilizar a PAM não-invasiva como método de avaliação, sobretudo quando o paciente está sob o efeito de drogas vasoativas ou em estado grave de instabilidade hemodinâmica.

Não há contraindicações absolutas para o uso de PAM invasiva. As contraindicações relativas incluem: doença vascular periférica, doenças hemorrágicas, paciente em uso de anticoagulantes e trombolíticos, áreas infectadas e a presença de queimaduras nos locais de punção. A PAM invasiva é obtida por meio de um procedimento microcirúrgico no qual a artéria (geralmente a radial) é dissecada e se introduz um cateter. As informações obtidas são enviadas para um sensor (transdutor) e observadas ao monitor.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ederlon Rezende, Álvaro Réa-Neto, Cid Marcos David, Ciro Leite Mendes, Fernando Suparregui Dias, Guilherme Schettino, Suzana Margareth Ajeje Lobo, Alberto Barros, Eliézer Silva, Gilberto Friedman, José Luiz Gomes do Amaral, Marcelo Park, Maristela Monachini, Mirella Cristine de Oliveira, Murillo Santucci César Assunção, Nelson Akamine, Patrícia Veiga C Mello, Renata Andréa Pietro Pereira, Rubens Costa Filho, Sebastião Araújo, Sérgio Félix Pinto, Sérgio Ferreira, Simone Mattoso Mitushima, Sydney Agareno, Yuzeth Nóbrega de Assis Brilhante; Painel de Especialistas do Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAÇÃO E SUPORTE HEMODINÂMICO, Parte I: Método e Definições. Revista Brasileira Terapia Intensiva, Volume 17 – Número 4 – Outubro/Dezembro 2005.

Fernando Suparregui Dias, Ederlon Rezende, Ciro Leite Mendes, Álvaro Réa-Neto, Cid Marcos David, Guilherme Schettino, Suzana Margareth Ajeje Lobo, Alberto Barros, Eliézer Silva, Gilberto Friedman, José Luiz Gomes do Amaral, Marcelo Park, Maristela Monachini, Mirella Cristine de Oliveira, Murillo Santucci César Assunção, Nelson Akamine, Patrícia Veiga C Mello, Renata Andréa Pietro Pereira, Rubens Costa Filho, Sebastião Araújo, Sérgio Félix Pinto, Sérgio Ferreira, Simone Mattoso Mitushima, Sydney Agareno, Yuzeth Nóbrega de Assis Brilhante, Painel de Especialistas do Consenso Bra. Rev Bras Ter Intensiva; 2006;18(1):63-77 – Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support.

Richard L. Keenan, MD; C. Paul Boyan, MD. Cardiac Arrest due to Anesthesia

A Study of Incidence and Causes. JAMA NETWORK <https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/398092>.

José Geraldo Vilela Reis; Gabriel Rosas. Cardiomiopatia de Takotsubo: um dignóstico diferencial da síndrome coronariana aguda: revisão da literatura. Faculdade de Medicina de Itajubá – Itajuba, MG – Brasil, 2010.

Avaliar: Sinais de insuficiência cardíaca grave o OU Instabilidade hemodinâmica e/ou elétrica OU Sintomas isquêmicos persistentes. Acesso em 14 de janeiro de 2021; http://www.iepmoinhos.com.br/iprotocolos/publico/protocolos/informacoesQuadrinho/7147;

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