Endocrinologia

Critérios de Milão na Conduta Frente a um Carcinoma Hepatocelular | Colunistas

Critérios de Milão na Conduta Frente a um Carcinoma Hepatocelular | Colunistas

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Imagem de perfil de Claudio Afonso Peixoto

Atualmente, já é de conhecimento que o carcinoma hepatocelular (CHC) é causador de mais de 90% das neoplasias hepáticas primárias. Trata-se de uma complicação que está relacionada à cirrose e às hepatites B e C e que merece atenção por parte de você médico ou estudante de medicina.

            O carcinoma hepatocelular segue representando a sexta doença maligna mais geralmente diagnosticada no planeta e nos últimos anos vem apresentando importante aumento de sua incidência no mundo, tornando-se assim a terceira causa mais comum de mortalidade que se relaciona ao câncer.

            Logo, trago neste artigo os conceitos gerais sobre o carcinoma hepatocelular tratando da fisiopatologia, apresentações e características. Traçando o caminho até os possíveis tratamentos e como escolher um ou outro, chegando até a funcionalidade dos Critérios de Milão na prática médica.

Carcinoma Hepatocelular: Conceitos Gerais

O carcinoma hepatocelular (CHC) ou hepatocarcinoma é geralmente uma complicação da cirrose e está associado à cirrose secundária à infecção por hepatites B ou C. Essa patologia tem por fatores de risco a esteatohepatite não alcoólica (principalmente em obesos), as doenças metabólicas hepáticas (como hemocromatose, porfirias entre outros) e as aflatoxinas (micotoxina produzida por fungos do gênero Aspergillus).   

            Pode se apresentar de diversas formas, todas elas apresentando alto potencial de infiltração vascular: tumor unifocal, multifocal ou difusamente infiltrativo. Seu surgimento comumente ocorre a partir de um nódulo regenerativo que sofre degeneração e por seguinte angiogênese passa a receber aporte nutricional e crescer. Diferencia-se a depender do seu tamanho: até 2-3 cm é geralmente bem diferenciado e tem baixo potencial de invasão vascular; ao atingir 5cm começa a perder diferenciação e passa a invadir vasos sanguíneos ao redor.

            O diagnóstico definitivo do carcinoma hepatocelular é feito por meio de TC (tomografia computadorizada) com contraste endovenoso ou RM (ressonância magnética), contudo devido ao fator radiação ionizante o método de escolha é a ultrassonografia, pois, por meio dela é possível identificar com clareza possíveis nódulos. Além disso, pacientes com fatores de risco devem passar por rastreio periodicamente como profilaxia.

Vale ainda ressaltar que a biópsia percutânea deve ser evitada, uma vez que pode causar disseminação tumoral no trajeto percutâneo da agulha. Além do mais, há risco presente de hemoperitônio consequente a punção. Quando há o diagnóstico de carcinoma hepatocelular, a realização de TC de tórax – mesmo sendo a ferramenta para o diagnóstico definitivo – é recomendada como exame adicional para o estadiamento. A ocorrência de metástases extra-hepáticas contraindica ressecção hepática e transplante.  

Tratamento do Carcinoma Hepatocelular

            Os tratamentos hoje com maior capacidade curativa para o carcinoma hepatocelular são a ressecção parcial e o transplante. A decisão entre um e outro leva em conta alguns fatores: o tamanho do tumor, o grau de hepatopatia e o número de tumores. E é importante ressaltar que sem intervenção sobre o tumor, este cursa com crescimento progressivo na forma de uma massa que diminui a função hepática e gera metástases tanto intra quanto extra-hepáticas.

Contudo, o fígado cirrótico não possui a plena capacidade de regeneração e o risco de insuficiência hepática pós-ressecção está presente. Assim, é necessário avaliarmos o grau de comprometimento hepático antes de indicar ou não a ressecção e fazemos isso pela classificação de Child-Pugh e pela avaliação isolada de albumina sérica, bilirrubina sérica, INR, ascite e encefalopatia.

Para aqueles com carcinoma hepatocelular e sem cirrose hepática indica-se a ressecção parcial. Por outro lado, caso haja a presença de sinais de hipertensão portal (por exemplo ascite, e varizes de esôfago, plaquetopenia importante, ou seja, <100.000/mm3) contraindicamos a ressecção e avalia-se a possibilidade do outro procedimento. Aqueles pacientes classificados com Child B ou Child C são candidatos em potencial ao transplante, desde que selecionáveis através dos Critérios de Milão.

Quadro 1 – Classificação de Child-Pugh da severidade da hepatopatia

Critérios de Milão

São critérios usados para eleger ou não um paciente com carcinoma hepatocelular para o transplante hepático, sabendo que o fígado cirrótico não possui plena capacidade de regeneração em comparação ao mesmo órgão saudável. Assim, são elegíveis aqueles casos com lesão única com até 5 cm ou até três lesões todas inferiores a 3 cm, sem invasão macrovascular ou metástases que possam ser detectadas.

Quadro 2 – Critérios de Milão para identificação de carcinoma hepatocelular.

Fonte: próprio autor. 

Conclusão

Em conclusão, o carcinoma hepatocelular (CHC) ou hepatocarcinoma é comumente uma complicação advinda da cirrose e que está associado à cirrose secundária à infecção por hepatites B ou C. Pode se apresentar de diversas formas e tem por testes confirmatórios TC e RM. Os tratamentos com maior capacidade curativa para o hepatocarcinoma são: a ressecção e o transplante.

Para decidir por qual tratamento iremos seguir com nosso paciente, avaliamos o grau de comprometimento hepático pela classificação de Child-Pugh. Pois é sabido que o fígado cirrótico não possui plena capacidade de regeneração. Aqueles com Child B ou Child C são candidatos em potencial ao transplante, desde que selecionáveis através dos Critérios de Milão, os quais são:

  • Lesão única com até 5 cm;
  • Até três lesões, todas inferiores a 3 cm;
  • Sem invasão macrovascular ou metástases que possam ser detectadas.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências:

CHEDID, Marcio F. et al. Carcinoma hepatocelular: diagnóstico e manejo cirúrgico. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 30, n. 4, p. 272-278, 2017.

Mazzaferro V, Bhoori S, Sposito C, Bongini M, Langer M, Miceli R, et al. Milan criteria in liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an evidence-based analysis of 15 years of experience. Liver Transpl. 2011;17 Suppl 2:S44–57