Geriatria

Cuidados no fim de vida: quais medidas tomar para oferecer conforto?

Cuidados no fim de vida: quais medidas tomar para oferecer conforto?

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Cuidados no fim de vida ou cuidados paliativos são aqueles ofertados a pessoa de todas as idades que se encontram em intenso sofrimento relacionado a sua saúde, a fim de trazer mais qualidade de vida a seus pacientes, familiares e cuidadores. No fim de vida, o foco do cuidado aos pacientes passa a ser, exclusivamente, proporcionar conforto e bem-estar.

Nessa abordagem, os cuidados são definidos como uma abordagem que valoriza a qualidade de vida, dos doentes e suas famílias no enfrentamento dos problemas ocasionados por doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual.

Cuidados de fim de vida são aconselhados nos quadros de enfermidade avançada, progressiva e incurável; na falta de resposta ao tratamento específico; na presença de numerosos sintomas intensos, múltiplos, multifatoriais e mutantes; na presença de grande impacto emocional no doente, na família e na equipe de cuidadores, relacionado com a presença explícita ou não da morte; e prognóstico de vida inferior a seis meses.

Tratar deste tema é cada vez mais urgente, tendo em vista que com a evolução da ciência e o aumento das tecnologias em saúde, a partir da segunda metade do século XX, a expectativa de vida das pessoas aumentou e, consequentemente, cresceu o número de pessoas longevas. Com efeito, aumentou também a quantidade de pessoas com doenças crônicas e de doentes que necessitam de cuidados paliativos.

Devemos evitar o tema “morte”?

O tema da morte e o morrer em suas relações com as práticas paliativistas precisam ser mais discutidos de forma crítica e reflexiva, almejando contribuir para a sua desmistificação e seu caráter tabu. Tal caráter, presente na maioria das pessoas e, inclusive entre os profissionais de saúde, faz com que esse assunto seja tratado como algo incômodo e distante, prejudicando as relações entre paciente, família, e para o próprio profissional. A convivência com a morte de pacientes com doenças terminais é constante nos hospitais, porém a maioria dos profissionais de saúde pouco discute o assunto com os doentes, e menos ainda com as famílias, pois têm dificuldade de tratar sobre o tema.

Evitar o tema da morte, por vezes, pode ser ainda mais prejudicial para os doentes, famílias, e também para o profissional, que entra em conflito consigo mesmo, acarretando sentimentos complexos e dificuldades maiores de atuar em sua área. O processo de morte e do morrer precisa ser desmistificado, desvendado, estudado e refletido, de modo que as pessoas se preparem mais para esse momento, uma vez que é um fenômeno inevitável e natural da vida.

Princípios do cuidado

O tratamento e cuidado deve ser individualizado e levar em consideração o que a família e o que o paciente desejam. A abordagem segue os princípios gerais dos Cuidados Paliativos, que são:

  1. Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispnéia e outras emergências oncológicas.
  2. Reafirmar vida e a morte como processos naturais.
  3. Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente.
  4. Não  apressar ou adiar a morte.
  5. Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente.
  6. Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua morte.
  7. Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.

Cuidados pré-obito

O tratamento paliativo alivia sintomas que causam sofrimento ao paciente, integra os aspectos psicológicos e espirituais do tratamento e oferece um sistema de apoio para ajudá-lo a viver tão ativamente quanto possível até sua morte. Ele também dá apoio à família, para que aprenda a lidar com a doença e, finalmente, com a perda de um ente querido.

O tratamento médico tradicional também é necessário? Sim, a quimioterapia, a radioterapia e mesmo a cirurgia exercem papéis relevantes, quando os benefícios sintomáticos são maiores que as complicações que podem trazer.

Evitar alimentação por sonda

As pessoas que estão em estado terminal muitas vezes param de comer e beber à medida que a morte se aproxima. O fornecimento de água e alimento através de sondas (nutrição e hidratação artificial) não faz geralmente uma pessoa em estado terminal se sentir melhor ( Perda de apetite) ou viver significativamente mais tempo. As sondas de alimentação podem provocar desconforto e até fazer com que a morte ocorra mais cedo. Os efeitos colaterais das sondas de alimentação incluem pneumonia, inchaço provocado pelo acúmulo de líquidos (edema) e dor. Se indesejáveis, essas medidas podem ser proibidas por instruções prévias ou por decisões no momento em que a alimentação por sonda tiver que ser usada.

As pessoas que estão debilitadas ou estejam perdendo o vigor podem viver várias semanas sem alimento e com hidratação mínima. Os familiares devem compreender que interromper a ingestão de líquidos não resulta na morte imediata da pessoa, e não acelera sua morte quando a pessoa simplesmente perde o interesse em tomar ou é incapaz de ingerir líquidos pela boca.

Uso de morfina

O sulfato de morfina é uma medicação essencial dentro da abordagem dos Cuidados Paliativos (CP), trata-se de uma analgésico opioide forte, com alto potencial para alívio de sintomas e que está indicado principalmente para o tratamento de dor moderada à intensa. Outra indicação muito comum é para o tratamento de dispneia em pacientes com doenças progressivas e/ou ameaçadoras de vida, por exemplo, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), cardiopatias, câncer de pulmão avançado entre outros. Além disso, é uma medicação relativamente de baixo custo, com distribuição pelo Sistema Único de Saúde e que pode beneficiar muitos pacientes.

Localização

Frequentemente, as pessoas em estado terminal e seus familiares podem preferir passar os últimos dias em casa – em um local familiar com apoio – e não em um hospital. Para pessoas que estão em casa, isso geralmente exige um lembrete a todos os cuidadores, que não chamem uma ambulância quando os sintomas indicarem a proximidade da morte ( Quando a morte é iminente). Para as pessoas que estão no hospital, a equipe pode ajudar a família a organizar a ida da pessoa para casa com todos os tratamentos necessários para o conforto, como os medicamentos e o leito hospitalar. Se a hospitalização for escolhida ou inevitável, é importante especialmente documentar as decisões da pessoa sobre as intervenções indesejáveis.

Cuidados no óbito imediato

  1. A equipe médica deve constatar a morte;
  2. A comunicação da morte pode ser realizada pelo enfermeiro e deve ser balizada de acordo com protocolo da instituição;
  3. Desligar aparelhos ou equipamentos que emitem sinais sonoros;
  4. Proteger a privacidade do paciente e familiares. Em quartos compartilhados deve-se utilizar biombos e restringir o trânsito de pessoas neste momento;
  5. Pedir licença à família durante o manuseio do familiar que acabou de partir;
  6. Desconectar dispositivos que estejam em funcionamento durante o óbito (ex.: infusão de medicações);
  7. Manter o silêncio e ambiente calmo;
  8. Acolher familiares, ofertar conforto;
  9. Posicionar o paciente em decúbito dorsal e braços posicionados ao lado do corpo, retirar travesseiros e almofadas;
  10. Cobrir com um lençol até o ombro;
  11. Elevar levemente a cabeceira;
  12. Se necessário, colocar prótese dentária;
  13. Cerrar os olhos e fechar a boca (obs: se necessário posicionar um coxim abaixo da mandíbula);
  14. Respeitar o momento da família se despedir;
  15. Perguntar se familiares querem um momento à sós com o paciente e explicar a necessidade de cuidados de enfermagem após o momento de despedida;
  16. Respeitar rituais religiosos e espiritualidade da família.

Cuidados no pós óbito

  1. Comunicar familiares sobre a necessidade de preparar o corpo;
  2. Solicitar que aguardem do lado de fora do quarto;
  3. Orientar e esclarecer dúvidas;
  4. Se necessário, encaminhar ao serviço de assistência social para orientações gerais;
  5. Questionar algum costume ou ritual que deva ser respeitado;
  6. Reunir material próximo ao paciente;
  7. Utilizar Equipamentos de Proteção Individual (EPIs);
  8. Seguir o protocolo institucional para o tamponamento, oclusão de orifícios e drenagem de fluídos.
  9. Retirar dispositivos e cateteres;
  10. Realizar curativos se necessários;
  11. Manter a aparência mais próximo do natural antes do enrijecimento cadavérico (rigor mortis), decúbito dorsal, mãos juntas acima da região epigástrica e pés juntos;
  12. Identificar o corpo de acordo com padrão da instituição;
  13. Cobrir com a proteção padrão da instituição (ex: lençol) para o trânsito até lugar destinado. Desde que possível evitar o encaminhamento na frente dos familiares;
  14. Retirar EPIs e higienizar as mãos;
  15. Materiais devem ser descartados ou encaminhados ao expurgo;
  16. Os pertences do paciente devem ser reunidos e entregues ao familiar responsável.
  17. Realizar anotações de enfermagem: data e horário do óbito, detalhes importantes, nome do médico que constatou o óbito, cuidados realizados, horário de transferência, quem recebeu os pertences e intercorrências que forem importantes;
  18. Solicitar limpeza terminal do leito.

Perguntas Frequentes

  1. Cuidados no fim de vida é deixar de cuidar?

Não mesmo! Nessa fase se trabalha muito para oferecer conforto.

2. Devemos evitar o assunto morte com os familiares?

Não! É incentivado que esse assunto seja conversado e as perspectivas compartilhadas.

3. É indicado o uso de sonda nos Cuidados no fim de vida?

Não, isso pode adiantar a morte e torná-la um processo desconfortável.