A parada cardiorrespiratória (PCR) em qualquer paciente é sempre um evento devastador e com alta morbimortalidade associada. Sempre que nos deparamos com uma PCR, além de saber conduzi-la, sempre devemos tentar entender o que aconteceu com o paciente e o que levou a tal desfecho.
Caso tenhamos sucesso no retorno da circulação espontânea (RCE), é de suma importância sabermos como estabilizar esse paciente, saber o que deve ser feito e como podemos melhorar as chances de sobrevivência dele. Sendo assim, deve ser intrínseco a todos os médicos que trabalham no departamento de emergência saber conduzir os cuidados pós-PCR, não acreditando que a linha de cuidado termina quando o paciente obtém o RCE.
Nesse texto, iremos abordar de maneira sucinta um modelo de abordagem a ser realizado nos pacientes pós-PCR.
O que fazer?
O ponto mais importante após uma PCR é saber que os passos depoisda ressuscitaçãoequivalem a um controle de danos. A estabilização inicial desse paciente e o tratamento da causa da PCR são os pontos mais importantes da avaliação inicial.
Lembre-se que, durante toda a condução da PCR e após o RCE, você deve ter em mente os 5Hs e 5Ts da PCR (já relatados em postagens anteriores); O tratamento destes, caso sejam claros ou pelo menos possíveis, éessencialdurante os cuidados pós-PCR, a fim de prevenir um outro evento.
Devemos salientar que todo doente que apresenta PCR passa por uma série de lesões em órgãos-alvo decorrentes do período de má oxigenação e má perfusão dos tecidos. Dessa forma, é comum vermos pacientes apresentando, a depender do tempo de parada, lesão cerebral por hipóxia, disfunção miocárdica, disfunção renal, dentre outros.
Junto ao pensamento atrelado dos 5Hs e 5Ts, há uma abordagem de como devemos manejar esses pacientes que é seguir o ABCDE de todo paciente crítico. A abordagem é semelhante a que é feita em pacientes com trauma. Tenha a mentalidade de sempre “olhar” o doente da cabeça aos pés e ver o que pode ser feito para estabiliza-lo. Além disso, é fundamental a coleta de exames laboratoriais, de imagem e eletrocardiograma após RCE.
Sendo assim, e de maneira bem prática, iremos mostrar agora um modelo de abordagem e dar dicas adicionais do que deve ser feito nesses pacientes:
A
Considerando a letra A, da palavra inglesa“airways” ou “via-aérea” em português, devemos sempre verificar como está apatência da via aéreaapós o RCE. Lembrando que, durante a PCR, não é obrigatória arealização de intubação orotraqueal (IOT). Uma boa ventilação com bolsa valva-máscara (BVM) ou mesmo o uso de um dispositivo supra glótico (ex.: uma máscara-laríngea) já se mostrou levar a desfechos tão bons ou atémelhores que a IOT durante a PCR, já que a intubação orotraqueal na PCR pode levar a pausas longas e grande período sem ventilação.
Após o RCE, caso a mesma seja obtida, se o paciente ainda não possui via aérea definitiva, este é o momento de realizar a IOT. Se o paciente foi intubado durante a PCR, esse é o momento de verificar se não houve seletividade na intubação, se o tubo está bem fixado e conectar o paciente ao ventilador.
B
Em relação à letra B de “breathing” ou “respiração” em português, devemos ter em mente que a ventilação do paciente deve ser adequadamente realizada. Corrigir a acidose metabólica e a hipoxemia são fatores essenciais para a melhora. No entanto deve-se ter cuidado com a hiperóxiae com a hiperventilação, visto que tais fatores já se mostraram danosos em estudos científicos. Sendo assim, tome cuidado ao deixar o paciente em longos períodos a 100% de FiO2; a titulação da Fi02, além dos demais parâmetros do ventilador baseados em dados clínicos e laboratoriais, é essencial para um melhor cuidado do paciente. Não há a necessidade de uma saturação tão alta e a saturação acima de 94% é um valor adequado.
Em relação à PaC02, a faixa de normalidade varia em 35 e 45mmHg. Sendo assim, valores nesse intervalo são considerados adequados para paciente após RCE. Lembre-se também que, se você foi um expert no manejo da sua PCR, o seu paciente provavelmente deve estar conectado ao capnógrafo agora. Manter um ETC02 próximo de 35mmHg é o valor adequado. Lembre-se que o capnógrafo também o auxiliará para saber se esse paciente está “caminhando” para uma nova PCR e se o mesmo teve RCE.
Por fim, devemos lembrar que ventiladores em mãos erradas são armas muito perigosas e com muito potencial de dano. Uma ventilação protetora adequada é essencial para a manutenção de uma boa ventilação associada com menor risco ao doente e menor risco de lesão pulmonar associada à ventilação. Se você não sabe no que consiste uma ventilação protetora, falaremos com mais detalhes em outros textos, mas tenha em mente manter cerca de 6ml/kg de volume corrente para esse paciente.
C
Em relação à letra C de circulação, originada do vocábulo inglês “circulation”, visa-se uma perfusão adequada para que esse paciente não tenha, ou para que seja atenuada,as lesões em órgãos-alvo. A meta de pressão arterial média (PAM) aqui é de cerca de 65mmHg, sendo que valores um pouco maiores (em torno de 80mmHg, p.ex.) podem ser mantidos caso o doente tenha histórico de hipertensão arterial.
A manutenção da perfusão pode ser objetivada com a infusão de cristaloides, vasopressores, inotrópicos e antiarrítmicos.
Lembre-se que cristaloides sempre devem ser administrados de maneira parcimoniosa, visto que grandes infusões, como os30ml/kg dos protocolos de sepse,têm potencial de dano gigante e já se mostraram em estudos prévios como fatores associados a uma maior taxa de mortalidade. Dessa forma, seja cuidadosona hidratação desses pacientes e julgue se ela é de fato necessária (por exemplo, num choque hipovolêmico).
Em relação aos vasopressores, o mais utilizado é a noradrenalina, sendo que choques refratários podem ter a associação de vasopressina e mesmo adrenalina ao rol de drogas utilizadas.
Caso o paciente esteja com choque cardiogênico, o uso da ultrassonografia point-of-care (POCUS) pode ser essencial para o diagnóstico. Inotrópicostambém podem ser utilizados, comodobutamina, por exemplo. Vale ressaltar que os inotrópicos podem ter efeito vasodilatador, sendo assim, pode ser necessário que tenhamos uma PAM adequada antes do início da infusão destes.
Vale lembrar que, caso o paciente se apresente com arritmias, como tempestade elétrica ou taquicardias ventriculares (TVs), é prudente considerar a utilização de antiarrítmicos como amiodarona, inclusive com doses de impregnação (150mg bolus + 1mg/min pelas 6h iniciais + 0,5/min pelas próximas 18h).
Por fim, e aqui entramos um pouco nos exames laboratoriais a serem utilizados, sempre obtenha um eletrocardiograma do paciente após o RCE.Caso seja evidenciado infarto agudo do miocárdio, muito provavelmente esse paciente necessitará, a depender de suas condições e do serviço, de cateterismo de emergência para revascularização coronariana. Essa questão será abordada mais a fundo em outro texto.
D
Em relação à letra de D de “disability”, “inabilidade” na tradução livre ao português, examinaremos o neurológico do doente. O exame nessa etapa sempre deve ser uma avaliação de um estado de coma.
Devemos lembrar que achados precoces, como nas primeiras horas, não costumam ser fiéis e deve-se aguardar pelo menos 72h, caso o pacientesobreviva, para que se possa ser realizado um exame neurológico com maior acurácia e precisão. No entanto, crises convulsivas, mioclonias efalta de resposta a estímulos, principalmente nas horas inicias, costumam ser preditores de mau prognóstico.
Medidas de neuroproteção também devem ser realizadas. Dentre essas, o controle de temperatura é o mais polêmico e o mais falado. Em pacientes vítimas de trauma cranioencefálico ou com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, medidas adicionais como sedação profunda, agentes osmóticos (salina hipertônica/manitol), elevação de cabeceira a 30 graus, também devem ser utilizadas.
Em relação ao controle de temperatura, dois princípios fundamentais devem ser adotados. O primeiro é de que o paciente não pode terfebre. A hipertermia em pacientes pós-PCR e em todo paciente crítico está associada a maior mortalidade. Segundo, o resfriamento do paciente é realmente efetivo em mudar a mortalidade. Baseado em evidências atuais, a temperatura do doente deve ficar em torno de 32 a 36 graus, não havendo ainda evidências fortes de melhor benefício de um extremo ao outro. Esse resfriamento pode ser realizado através de infusão de soluções geladas, bolsas de gelo, mantas frias, etc.
A monitorização durante o resfriamento deve ser contínua, visto que complicações podem surgir em decorrência da hipotermia terapêutica. Dentre elas, temos: bradicardia, coagulopatias, prolongamento de intervalo QT, alterações eletrolíticas, dentre outros. As medidas a serem tomadas, assim como o processo de reaquecimento, fogem do escopo desse texto.
Pode-se também lançar mão de tomografia de crânio (24h após o RCE), ressonância magnética (dentro de 3 a 5 dias), eletroencefalograma(EEG) (se apresentar quadro convulsivo, mioclonias ou for necessária investigação para tal) e potencial evocado somatossensorial (após 48h, se o paciente não foi submetido ao controle de temperatura).
E
Por fim, no E de exposição, do inglês “exposure”, devemos examinar todo o resto do doente, à procura de outras lesões. É nesse momento também que devemos nos recordar dos exames a serem solicitados, se os mesmos já não o foram, e focar (novamente) no controle de temperatura do doente. Além disso é um bom momento para abordarmos como deve se dar o controle glicêmico do paciente.
Em relação à glicemia, idealmente devemos mantê-la entre 140-180mg/dL. É importante inferir que a hiperglicemia está associada a um pior prognóstico. No entantoum controle mais estrito da glicemia também pode se mostrar danosa, com maior potencial de gerar hipoglicemias e, consequentemente, maiores complicações. Sendo assim, idealmente, mantenha na faixa citada.
Dentre outros exames a serem solicitados, temos: hemograma, função renal, função hepática, marcadores de necrose miocárdica, ECG (já comentado), eletrólitos, gasometria arterial com lactato, além de outros mais específicos e que devem ser individualizados, como ecocardiograma, EEG, TC de crânio, toxicológico, etc.
Lembre-se que as alterações encontradas nos exames, de acordo com a avaliação clínica do doente, devem ser tratadas a fim de promover a recuperação do mesmo.
Conclusão
Os cuidados pós-PCR são essenciais para garantir uma chance de sobrevivência ao doente que enfrentou esse cenário catastrófico. Os cursos como ACLS focam muito na dinâmica do atendimento da parada cardíaca, no entanto tenha em mente que um bom cuidado pós-PCR é essencial para todo médico emergencista, assim como o manejo da parada cardiorrespiratória.
Sempre que disponível, esse doente necessitará de uma UTI e de extremo cuidado.
Fique muito atento, mantenha a monitorização e faça dele sua prioridade na sala de emergência, com passagem de cateter, intubação e todas as medidas que forem cabíveis.
Seja a diferença na vida desse doente.
Que a força esteja com vocês!
Yago Padovan
Médico formado pela UNESP-Botucatu
Residente de medicina de emergência pela Universidade de São Paulo -HC FMUSP
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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.
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