A DMRI é uma doença da mácula com potencial de cegueira que acomete a população na segunda metade da vida. Sua apresentação clínica é de perda da acuidade visual central, podendo ser rápida (forma úmida) ou insidiosa (forma seca). Sua etiologia ainda é desconhecida, a despeito dos fatores de risco que já foram consolidados. Em algumas situações a depender do grau de evolução, a única intervenção possível se dá sobre os fatores de risco a fim de evitar o agravamento da doença.

Conhecendo a DMRI

A Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) é uma doença que acomete o tecido da mácula (região central da retina) que cursa com perda progressiva da visão central (quase) sempre irreversível. A etiologia ainda é desconhecida, apesar disso, acredita-se que a doença decorre de um processo multifatorial envolvendo questões genéticas e ambientais. 

A DMRI é a principal causa de cegueira irreversível na população maior de 50 anos nos países desenvolvidos, sua prevalência pode passar de 30% naqueles maiores de 75 anos. No Brasil, acredita-se que a prevalência seja de mais de 10% em pacientes com 80 anos ou mais.

A doença apresenta 2 classificações clássicas com evoluções diferentes: seca (90% dos casos, de início insidioso, progressivo e sem tratamento específico) e úmida (apresentação aguda e que pode se resolver quando tratada rapidamente).

Fatores de risco não-modificáveis

A idade avançada é o maior fator de risco da DMRI, de modo que a partir dos 40 anos estes pacientes já apresentam certo grau de risco em desenvolver a doença.

Notou-se que a população caucasiana apresenta maiores taxas de prevalência, sendo também considerada de risco. Na população brasileira este é um ponto delicado de se considerar tendo em vista a intensa miscigenação no território nacional, merecendo destaque que algumas áreas da região sul do país possuem maiores taxas de DMRI em comparação ao restante do Brasil.

A hereditariedade apresenta peso importante: pacientes com histórico familiar apresentam maiores chances de desenvolver a doença.

Tabagismo

Este é considerado o maior fator de risco modificável para DMRI, porém, ainda não há um consenso se o mais importante é o tempo de exposição ou a carga tabágica. Ressalta-se que o tabagismo passivo também apresenta risco elevado. O cigarro está estritamente ligada ao desenvolvimento e progressão da doença através de múltiplos mecanismos fisiopatológicos:

1. Aterosclerose dos vasos da coróide: predispõe à evolução para atrofia geográfica e neovascularização sub-retiniana, duas evoluções graves da doença. 
2. Nicotina: potencializa ação de fatores de crescimento e mediadores pró-inflamatórios, facilitando neovascularização e também a formação de drusas no epitélio pigmentário da retina
3. Redução dos níveis plasmáticos de antioxidantes: é dito que os antioxidantes circulantes desempenham papel importante para impedir o surgimento e progressão da DMRI.

Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

Por se tratar de uma doença de acometimento – por essência – do tecido vascular, os vasos retinianos também estão predispostos a serem atingidos. Nesse contexto, observou-se que o aumento das pressões diastólica e sistólica causam alterações do colágeno e elastina na Membrana de Bruch. 

Pacientes hipertensos têm de 2 a 3 vezes mais chances de desenvolver DMRI do que pacientes normotensos.

Hipercolesterolemia e Aterosclerose

A elevação dos níveis circulantes de lipídeos (hipercolesterolemia) e a sua deposição em vasos (aterosclerose) constituem grandes riscos cardiovasculares. No contexto da DMRI, o que se observou foi que a deposição desses lipídeos também pode ocorrer na rede sanguínea da coróide e elevam a resistência vascular. Como resultado, tem-se um desequilíbrio da pressão hidrostática dos capilares e proporciona a deposição extracelular de materiais do metabolismo (drusas) – um dos principais mecanismos fisiopatológicos da doença.

Exposição à luz

Com o avançar da idade, a quantidade de células do epitélio pigmentário da retina (EPR) diminui, bem como a quantidade de melanossomos (responsáveis pela produção e armazenamento de melanina), e, por conseguinte, a quantidade de melanina disponível também reduz. Com isso, há uma progressiva redução da capacidade de remoção de radicais livres nesse epitélio. 

Somado a isso, tem-se que a exposição à luz de baixo comprimento de onda produz maior quantidade de radicais livres, os quais, na ausência cada vez maior de melanina depositam-se com maior facilidade no epitélio.

Demais hábitos de vida

Já buscou-se relacionar o Índice de Massa Corporal (IMC) e as chances de desenvolver DMRI, entretanto, este é um ponto ainda controverso, de modo que aceita-se que o IMC não é um fator de risco isolado, mas que pode ser resultado de outros fatores envolvidos nos hábitos pessoais.

A dieta rica em alimentos ultraprocessados, gordurosos e com baixo teor nutricional e o sedentarismo estão entre esses fatores, os quais estão também ligados à HAS, Hipercolesterolemia e a Aterosclerose já mencionados.

Prevenção

Diversos protocolos foram construídos tomando como ponto de partida os fatores de risco. Sendo assim, a cessação do tabagismo, a adoção de hábitos alimentares saudáveis, a prática de atividade física, controle da pressão arterial e o uso de óculos de sol já foram consolidados como forma de prevenção e controle de progressão da DMRI.

Alguns autores recomendam o uso de complexos vitamínicos como forma de prevenção à progressão da doença em pacientes já diagnosticados ou naqueles com risco muito elevado de desenvolverem-na. Estes complexos incluem doses de vitamina C,E, betacaroteno, zinco e cobre, substâncias reconhecidas como antioxidantes. 

Conclusão

A DMRI é uma doença oftalmológica comum na população idosa de curso progressivo e que geralmente não regride. As sequelas da doença causam grande impacto na autonomia dos pacientes, podendo impedi-los de realizar atividades básicas cotidianas (dirigir, ler, cozinhar, reconhecer faces, etc.). Conhecer a doença e os seus fatores de risco é essencial para promoção da saúde e prevenção de agravos.

Autor: Víctor Miranda Lucas

Instagram: @victormirandalucas

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à saúde. Secretaria de ciência, tecnologia e insumos estratégicos. Protocolo clínico e Diretrizes Terapêuticas da Degeneração Macular Relacionada com a Idade, 2018. Acesso em: 9 set. 2021 <https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/janeiro/08/PCDT-2018-Denegeracao-Macular-1.pdf>

TORRES, R.J.A.; MAIA, M.; MUCCIOLI, C.; WINTER, G.; SOUZA, G.K.; PASQUALOTTO, L.R.; LUCHINI, A.; PRÉCOMA, D.B. Fatores modificáveis da degeneração macular relacionada à idade. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, v.72, n.3, p.406-412, 2009.