Epidemiologia

Dengue: nova epidemia em 2020? | Colunistas

Dengue: nova epidemia em 2020? | Colunistas

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Alerta para 2020

         Durante este ano, a equipe de saúde brasileira, especialmente a da atenção primária, deve estar atenta para o risco de epidemia de dengue, principalmente a partir de março. O Ministério da Saúde (MS) alerta que os nove estados do Nordeste, além do Espírito Santo e do Rio de Janeiro podem apresentar aumento da incidência da doença. Esse alerta ocorre, pois o tipo DENV2 do vírus voltou a circular na passagem do ano de 2018 para 2019, após uma década de controle.

Casos registrados em 2019

No ano passado, segundo dados do MS, foram identificados 1.544.987 casos de dengue no País, sendo um dado preocupante, uma vez que em 2018 foram confirmados 262.594 casos, isto é, um aumento de 488%.

Em relação aos óbitos, em 2018 foram registrados 201 casos, já em 2019, houve registro de 782.

Sobre a doença

A Dengue é uma doença oriunda de áreas tropicais e subtropicais.

É transmitida ao ser humano, por meio da picada da fêmea do mosquito da espécie Aedes aegypti (em terras brasileiras) e da Aedes albopictus (em áreas asiáticas). Essas espécies sugam o sangue infectado de um ser humano pelo arbovírus do gênero Flavivírus (nesse caso, existem quatro sorotipos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4), que se multiplica pelo aparelho digestivo e glândulas salivares do vetor. Após cerca de oito a doze dias, esse está pronto para transmitir a infecção, durante o período de sua vida, que dura, em média, trinta a quarenta e cinco dias.

Tem caráter sazonal, com maior ocorrência dos casos no verão (período quente e chuvoso), propiciando, assim, a proliferação do mosquito.

Existe veneno para o Aedes aegypti?

Sim, está em período de testes no município de Araçatuba, interior do estado de São Paulo, pelo Ministério da Saúde em parceria com a Superintendência de Controle de Endemias de Araçatuba.

O critério de seleção desse município foi pelo grande número de casos registrados no último ano (mais de 7 mil).

Esse veneno não é tóxico para o ser humano, mas há uma recomendação de que os moradores aguardem trinta minutos antes de retornar ao ambiente dedetizado.

Existe Vacina para Dengue?

Sim! Está disponível, por enquanto, apenas na rede privada.

Em matéria publicada no site da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical – SBMT, a vacina experimental contra a dengue mostrou resultados iniciais bastante promissores em estudo feito em diversos países.

O estudo publicado pelo periódico The New England Journal of Medicine apontou que a vacina batizada de TAK-003, do Laboratório Takeda, teve eficácia de 80,2% na prevenção da dengue.

É indicada para indivíduos que já tiveram pelo menos uma infecção pela dengue.

O que é caso suspeito de Dengue?

É o relato de febre, geralmente durando entre dois e sete dias, associado a duas ou mais das seguintes manifestações:

  • Mialgia;
  • Cefaleia;
  • Exantema;
  • Vômitos;
  • Artralgia;
  • Náuseas;
  • Dor retro-orbital;
  • Petéquias;
  • Prova do laço positiva;
  • Leucopenia.

Também pode ser considerado como suspeito, o caso de uma criança com febre durante dois a sete dias, sem um foco infeccioso aparente.

Atenção: Todo caso suspeito deve ser notificado.

Como conduzir um paciente com dengue?

  • Deve-se avaliar, primeiro, a presença de sinais de alarme e de gravidade.
Sinais de alarme
Dor abdominal intensa (referida ou durante exame físico);
Vômitos persistentes;
Hipotensão postural/Lipotimia;
Hepatomegalia maior que 2 cm abaixo do rebordo costal;
Letargia/Irritabilidade;
Aumento progressivo do hematócrito;
Sangramento de mucosa;
Acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural e/ou pericárdico).
Sinais de gravidade
Sangramento grave;
Comprometimento grave de órgãos;
Grande extravasamento de plasma, levando a choque, que deve ser evidenciado por: taquicardia, extremidades frias, pulso fraco/filiforme, enchimento capilar lento (> dois segundos), pressão arterial convergente (< 20 mmHg), taquipneia, oligúria (<1,5 mL/kg), hipotensão arterial ou cianose e acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória.

Como é classificada a gravidade da doença?

A dengue pode ser classificada em quatro grupos, a depender da gravidade.

Deve-se pesquisar, também, durante a anamnese, as seguintes situações:

  • O paciente possui vulnerabilidade social?
  • É lactente?
  • Está gestante?
  • É um idoso, com mais de 65 anos e com hipertensão arterial sistêmica ou outras doenças cardiovasculares?
  • Possui Diabetes Mellitus?
  • Possui Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica?
  • Apresenta Doença hematológica crônica, principalmente anemia falciforme?
  • É portador (a) de Doença Renal Crônica?
  • Apresenta Doenças pépticas?
  • Possui Doenças auto-imunes?

Se a resposta for negativa para todas as indagações acima, ele é classificado como grupo A. Já se for positiva para qualquer uma delas, deve ser considerado como integrante do grupo B.

Grupo A:

Esses pacientes devem receber orientações de repouso, utilização de sintomáticos, caso necessário e hidratação oral, da seguinte forma:

Em adultos, calcula-se o volume de hidratação pela fórmula:

60 mL/kg/dia, sendo ⅓ com soro de reidratação oral (SRO) e ⅔ com líquidos caseiros (água, suco, chá).

Em crianças, o cálculo do volume a ser infundido é dado da seguinte fórmula:

< 10 kg = 130 ml/kg 10 a 20 kg= 100 ml/kg > 20 kg = 80 ml/kg

Do mesmo, modo que é preconizado para o paciente adulto, ⅓ deve ser na forma de SRO e o restante em líquidos caseiros.

Além disso, é importante orientar o retorno, ao serviço médico, caso haja sangramentos ou o aparecimento de sinais de alarme e/ou de gravidade.

Há indicação de retorno, também, no dia que a febre apresentar deiscência, uma vez que pode marcar o início da fase crítica. Caso não haja diminuição do quadro febril, orientar retornar no quinto dia.

Grupo B

Nos pacientes do grupo B, deve ser:

  1. Avaliada a presença de descompensação das comorbidades;
  2. Solicitado o eritrograma, para avaliação de hemoconcentração;
  3. Prescrita hidratação oral, conforme orientação para o grupo A;
  4. Decidida internação, caso haja sinais de alarme.

Caso o paciente se apresente com hematócrito inalterado, é recomendado a reavaliação clínica e laboratorial diária, até completar 48h com ausência da febre ou imediata, caso haja sinais de alarme.

Se o hematócrito estiver alterado, deve-se manter o paciente em observação, em uso de hidratação oral/parenteral com soro fisiológico, da seguinte forma:

Adultos: 25 ml/kg em 4 horas
Crianças: 40 ml/kg em 4 horas

Se após a hidratação, houver piora clínica ou da hemoconcentração, tratar como grupo C.

Grupo C:

Deve-se iniciar, de forma imediata, a reposição volêmica com 10 ml/kg na primeira hora.

Ademais, é necessário solicitar eritrograma, plaquetograma, albumina e transaminases.

A reavaliação clínica (sinais vitais, pressão arterial e volume da diurese) deve ser realizada após 1 hora, devendo-se manter a hidratação por mais uma hora, quando haverá uma nova reavaliação clínica e um novo resultado do hematócrito.

Caso não haja melhora da hemoconcentração ou dos sinais hemodinâmicos, deve-se repetir a fase de expansão por mais duas vezes. Se após essas três infusões, o paciente não obtiver melhoria clínica e/ou laboratorial, deve-se conduzir como grupo D.

Se houver melhora clínica e/ou laboratorial após as fases de expansão, iniciar a de manutenção, seguindo o modelo abaixo:

Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se melhorar, iniciar a 2 fase.
Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo ⅓ com soro fisiológico e ⅔ com soro glicosado.

Deve-se solicitar exames confirmatórios da dengue (IgM específico para DENV a partir do sexto dia de doença e/ou antígeno NS1, presente nas primeiras 72 horas e com queda de sensibilidade após quatro dias).

Os critérios de alta são:

  • Estabilização hemodinâmica;
  • Ausência de febre por 48 horas;
  • Hematócrito normal e estável por 24 horas;
  • Número de plaquetas maior que 50 mil e em processo de elevação.

Grupo D

Deve-se iniciar a reposição volêmica nos casos de choque, com uma expansão rápida parenteral, através de uma solução salina isotônica a 20 ml/kg em 20 minutos. Se necessário, pode repetir até três vezes.

Reavaliar estabilidade clínica a cada quinze a trinta minutos e nível de hematócrito em uma periodicidade de duas horas. Se melhora, retornar para fase de expansão do grupo C.

O paciente deve permanecer em leito de emergência até estabilização e após pode ser encaminhado ao leito de internação.

Da mesma forma que o grupo C, é preciso solicitar eritrograma, plaquetograma, albumina e as transaminases.

Caso o paciente se apresente com persistência do choque, considerar:

  • Se hematócrito em elevação: expansores plasmáticos (albumina 0,5 -1 g/kg);
  • Caso hematócrito em queda: investigar possíveis hemorragias e avaliar fatores de coagulação.

Se hemorragia presente, realizar hemotransfusão (10 a 15 ml de hemácias/kg/dia). Se presença de coagulopatia, avaliar prescrição de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K via endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5 a 10 kg).

Considerar transfundir plaquetas se houver sangramento persistente, se trombocitopenia, INR maior que 1,5 vez o valor normal e após devida correção dos fatores de coagulação e do choque.

Como se prevenir?

Por meio da:

  • Eliminação de recipientes (latas, materiais descartáveis, vasos de plantas, tampas de garrafas). Caso não seja possível, colocar areia para evitar o acúmulo de água;
  • Vedação de caixas d’água, poços, cisternas, tanques, tambores e outros reservatórios;
  • Restrição de restos de materiais de construção ao ar livre, com risco de armazenamento indevido de água das chuvas;
  • Proteção de ralos e de caixas d’água com telas;
  • Lavagem e escovação de bebedouros de animais;
  • Utilização de repelentes de mosquito.

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