Psiquiatria

Dependência por benzodiazepínicos

Dependência por benzodiazepínicos

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Os medicamentos benzodiazepínicos (BDZ) são utilizados como ansiolíticos, anticonvulsivantes e sedativos, tendo alta incidência de uso caracterizando a prescrição de cerca de 50% dos psicotrópicos. Entretanto, sua prescrição não criteriosa pode levar a tolerância, dependência e abstinência, desencadeando um quadro de uso crônico que tem se mostrado um problema de saúde pública em muitos países.

Fisiopatologia

Os benzodiazepínicos são uma classe de fármacos com ação ansiolítica, hipnótica, miorrelaxante e anticonvulsivante. É uma das principais causas de intoxicação medicamentosa, mas, apesar de sua alta morbidade, possui baixa letalidade. Eles agem potencializando a resposta ao ácido gama-aminobutírico (GABA), que representa o principal neurotransmissor inibitório do Sistema Nervoso Central.

Os alvos de ação são os receptores GABA tipo A (GABAA), os quais são compostos por cinco subunidades α, β e γ inseridas na membrana pós-sináptica. Para cada subunidade, existem vários subtipos e a fixação do GABA ao seu receptor inicia a abertura do canal iônico central e gera influxo do íon cloreto, o que causa hiperpolarização do neurônio, afasta o potencial pós-sináptico do valor limiar e inibe a formação dos potenciais de ação. Essa ação causa depressão generalizada dos reflexos da medula e do sistema ativador reticular e, em casos de dosagem excessiva ou exacerbação do efeito por outras substâncias depressoras do SNC, pode evoluir para estado de coma, depressão respiratória e morte.

OBSERVAÇÃO: os benzodiazepínicos fazem com que ocorra o aumento da frequência de abertura do canal de cloreto e não o aumento da permanência dos canais abertos!

Dependendo do tipo e do número de subunidades e da localização cerebral, a ativação dos receptores resulta em diferentes efeitos farmacológicos. Os benzodiazepínicos modulam os efeitos GABA ligando-se a um local específico de alta afinidade na interface da subunidade alfa e da subunidade gama 2, e sua ligação aumentará a afinidade do GABA por seus locais de ligação (e vice-versa) sem realmente alterar o número total de locais.

Figura 1. Diagrama esquemático do complexo canal íon cloreto-GABA-benzodiazepínico.

Diagrama esquemático do ácido gama-aminobutírico (GABA), que representa o principal neurotransmissor inibitório do Sistema Nervoso Central.
Fonte: Whalen, K.; Finkel, R.; Panavelil, T. A. Farmacologia ilustrada. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.

Fatores de risco

A síndrome de dependência de BZD deve ser investigada em todos os pacientes que façam uso da medicação. É importante a constante análise das indicações para a continuidade do tratamento, uma vez que a síndrome de dependência pode ocorrer em doses próximas à terapêutica. 

Entre os fatores de risco relacionados ao potencial de abuso e dependência dos benzodiazepínicos, cita-se o fator genético, pacientes que apresentam transtornos mentais, pessoas com problemas por uso de outras substâncias psicoativas, como álcool e outras drogas, mulheres acima de 50 anos e pessoas com insônia ou outros transtornos do sono mal identificados e tratados. Além disso, quanto maior o tempo de uso, maior o risco de desenvolvimento de tolerância.

Quadro clínico

Frente à isso, torna-se de grande importância orientar o paciente para reconhecer a dependência e os sintomas de abstinência, além disso, é preciso treinamento adequado para melhor reconhecimento dos casos em que o uso do BZD não está bem indicado, nos casos em que o paciente faz uso não-médico dos BZDs (especialmente por meio de auto-diagnóstico e auto-medicação) e, finalmente, em pacientes que apresentam sintomas clínicos da abstinência.

Os sintomas da síndrome de abstinência variam em gravidade a depender do tipo de medicamento utilizado, dose, da presença de transtornos mentais subjacentes, os mais frequentes são insônia, irritabilidade, ansiedade, fotossensibilidade e desejo de consumir a substância (craving). Em casos mais graves, sintomas como despersonalização, desrealização e crises convulsivas podem ocorrer.

A evolução da síndrome de abstinência ocorre a partir de 24 a 72 horas da retirada da substância, a depender da meia-vida, e dura em média uma a duas semanas.

Alguns pacientes que fazem uso de longa data podem apresentar um quadro de síndrome de abstinência protraída, que pode durar alguns meses, com permanência de dificuldades cognitivas, ansiedade, irritabilidade e alterações de humor menores. As manifestações de abstinência incluem ansiedade, irritabilidade, insônia, náuseas, vômitos, tremores, sudorese e anorexia. Manifestações graves, incluindo confusão, desorientação e psicose também foram relatadas.

Tratamento

O tratamento das reações agudas de abstinência pode ser realizado por substituição de drogas ou pela reintrodução de um benzodiazepínico com diminuição subsequente da dose.

O tratamento da dependência dos benzodiazepínicos envolve uma série de
medidas não farmacológicas e de princípios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem os benzodiazepínicos.

O melhor local para tratamento é o ambulatorial pois leva a maior engajamento do paciente e possibilita que tanto mudanças farmacológicas quanto psicológicas possam ocorrer ao mesmo tempo.

Suporte psicológico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto após a redução da dose, incluindo informações sobre os benzodiazepínicos,
reasseguramento, promoção de medidas não farmacológicas para lidar com a ansiedade.

A melhor técnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva é a
retirada gradual da medicação, sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses terapêuticas. Além das vantagens relacionadas ao menor índice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa técnica é facilmente exequível e de baixo custo.

Alguns médicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. Já outros
negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas. Os 50% iniciais da retirada são mais fáceis e plausíveis de serem concluídos nas primeiras 2 semanas, ao passo que o restante da medicação pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatória. É de grande valia oferecer esquemas de redução das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subsequentes de redução.

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Perguntas Frequentes:

1 – Quando investigar dependência por benzodiazepínicos?

A síndrome de dependência de BZD deve ser investigada em todos os pacientes que façam uso da medicação.

2 – Como fazer o diagnóstico?

O diagnóstico é realizado através da história clínica e exame físico.

3 – Qual o tratamento da dependência por benzodiazepínicos?

A melhor técnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva é a
retirada gradual da medicação, sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses terapêuticas.

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