O derrame pleural maligno (DPM) ou neoplásico é definido pela presença de células malignas do líquido pleural e seu surgimento geralmente está associado à doença avançada metastática que frequentemente possui resposta ruim ao tratamento.

A abordagem do DPM requer avaliação global do paciente, devendo-se considerar sua doença de base, seu status performance e sua expectativa de vida.

Dados

Dentre todos os derrames pleurais, 20% são malignos e 15% de todos os pacientes com câncer desenvolverão derrame pleural ao longo da evolução dessa doença, mas esse número pode chegar a 50% quando se trata de câncer de mama ou pulmão.

Essas 2 neoplasias respondem por 50 a 65% de todos os DPM. Linfomas, tumores do TGU e TGI somam 25% e DPM cujo sítio primário não é identificado contabilizam os 7 a 15% restantes.

A sobrevida média é de 3 a 12 meses e está relacionada com neoplasia de base, características e extensão do tumor, comorbidades do paciente e composição do líquido.

A presença de câncer no espaço pleural indica que células neoplásicas superaram os mecanismos habituais de defesa da pleura. A fisiopatologia ocorre em fases, incluindo perda da adesão e deslocamento de células neoplásicas a partir do tumor primário; aderência e penetração do vaso sanguíneo, migração através da pleura, produção de GF e angiogênese.

Além disso, contribui para o desenvolvimento do derrame a obstrução de vasos linfáticos subpleurais e capilares da pleura visceral, envolvimento de linfonodos regionais, secreção de aminas vasoativas pelas células tumorais e outras condições associadas às malignidades, como hipoalbuminemia, obstrução de VCS e ascite.

O derrame, em geral, é exsudato, frequentemente rico em células mononucleares (linfócitos > 50%) e hemácias são abundantes (30 a 50 mil/mL).

Sintomas derrame pleural

O sintoma mais comum é dispneia progressiva, que pode estar associada à dor torácica e tosse. A dispneia resulta da compressão do parênquima pulmonar subjacente, depressão da cúpula diafragmática e redução da motilidade e complacência da parede torácica.

A dor torácica está relacionada com o envolvimento da pleura parietal, costelas e nervos intercostais. Sintomas gerais incluem perda de peso, fraqueza e anorexia. ¼ dos pacientes podem ser assintomáticos.

Os derrames pleurais volumosos, em que se visualiza na radiografia de tórax opacificação completa ou quase de um hemitórax, são mais frequentemente associados à etiologia neoplásica.

Diagnóstico de derrame pleural

• Radiografia de Tórax: o RX evidencia opacificação nos terços inferiores do hemitórax acometido, podendo alcançar o ápice, com perda da visualização da trama broncovascular e obliteração do seio costodiafragmático. A radiografia torna-se anormal com volumes de líquido a partir de 200 mL em PA e 50 mL em perfil. Os sintomáticos possuem moderado ou volumoso derrame pleural (80%).
• USG de Tórax: é mais sensível que radiografia de tórax. Além disso, permite detectar septações, espessamento e nodulações das pleuras parietal, visceral e diafragmática.
• TC: permite avaliar outras estruturas e localizar o tumor.
• PET Scan: é comum uso do PET com fluorodesoxiglicose para estadiamento de neoplasias.
• Toracocentese: é feita com intuito diagnóstico e terapêutico. Recomenda-se que seja guiado por USG. A presença de células malignas já caracteriza DPM. Análise do líquido inclui contagem de células, proteínas, DHL, pH, Gram, citologia e cultura.
• Biópsia Pleural Percutânea: a biópsia pode ser às cegas, mas a sensibilidade é baixa.
• Biópsia Pleural Cirúrgica
• Pleuroscopia Ambulatorial: feita com toracoscópio rígido, semirrígido ou flexível para visualização direta do espaço pleural, permitindo realização de biópsias e até mesmo procedimentos terapêuticos como pleurodese. CI são indicações para anestesia geral, aderências pleuropulmonares por todo hemitórax, tosse incontrolável, hipercapnia, obesidade mórbida, infecções agudas, comorbidades importantes. Isso é diferente de videotoracoscopia (VATS) porque pode ser feito fora de ambiente cirúrgico.
• Videotoracoscopia: é realizada no centro cirúrgico e requer paciente sob anestesia geral e é feito em pacientes com bom performance status. Permite tratamento e diagnóstico.

Opções Terapêuticas para derrame pleural

Observação: pode ser feita em pacientes assintomáticos e com DPM pequenos.

Toracocentese de alívio (ou terapêutica): geralmente é o primeiro passo no tratamento. Ela permite análise do líquido pleural e avaliação em relação à melhora dos sintomas, reexpansão pulmonar e tempo de recidiva. Não há consenso sobre o quanto drenar, porque há risco de edema pulmonar de reexpansão. Então os sintomas do paciente – tosse, desconforto e dor torácica – são parâmetros de quando parar de drenar.

Pleurodese: o DPM é recidivante, por isso é importante realizar a pleurodese. Do grego, união das pleuras. Isso é feito juntando pleura visceral à parietal e o mecanismo pela qual ocorre é inflamação pleural aguda que resulta em lesão da célula mesotelial com estimulação da proliferação fibroblástica, o que, por sua vez, causa inflamação crônica com fibrose pleural, que oblitera o espaço pleural, impedindo o acúmulo de líquido. Portanto, quanto maior a inflamação, maior a chance de sucesso da pleurodese e de eventos adversos, como dor e febre.

Indicações são DPM recidivante e sintomático. Porém, para que possa ser feita, deve haver expansão pulmonar que una ambas as pleuras. Causas de não reexpansão são espessamento da pleura visceral (pulmão encarcerado), derrame pleural septado com loculações pleurais, obstrução de via aérea ou fístula aérea persistente.

A pleurodese química é feita com instilação intrapleural de agente esclerosante, que pode ser talco, nitrato de prata, tetraciclina, citotóxicos, entre outros. Existem outras técnicas, como pleurodese mecânica.

Referências

Filho, Darcy Ribeiro, P. e José J. Camargo. Cirurgia Torácica Contemporânea. Disponível em: Minha Biblioteca, Thieme Brazil, 2019.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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