CardiologiaCiclo Clínico

DESAFIO – Dissecção de aorta


LIGA ACADÊMICA DE CARDIOLOGIA DA PARAÍBA (CARDIOLIGA-PB)

Autora: Karolina Frazão Bezerra e Rayanne Kalinne Neves Dantas
Orientador: Ivson Cartaxo Braga
Instituição: Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE)

DESAFIO: DISSECÇÃO DE AORTA
“UM RASGÃO NO TÓRAX”
São 19h e você está chegando no seu plantão na sala vermelha da Unidade de Pronto Atendimento de uma cidade do interior da Paraíba. Tudo está tranquilo e só há um paciente na sala, que está adequadamente monitorizado e estabilizado. O médico que está saindo do plantão, que recebeu o paciente, diz que é um quadro clássico de infarto agudo do miocárdio, porém sem características eletrocardiográficas. Acreditava que as alterações apareceriam durante as eletrocardiografias seriadas. Você segue aguardando o SAMU para transferi-lo para hospital de referência, uma vez que não há terapia trombolítica no local. Na sala de repouso, você é abordado pela enfermeira, que fala que o paciente está em parada cardiorrespiratória. Após várias tentativas de reanimação cardiopulmonar, o paciente não resiste e vem à óbito.

Para escrever o atestado de óbito, você lê o prontuário e analisa a seguinte história, escrita pelo primeiro médico:

“17:10 horas – Antônio, 54 anos, relata que há cerca de 40 minutos a iniciou quadro de dor em hemitórax esquerdo, intensa, em “rasgando”, com irradiação para o dorso, membros superiores e pescoço, desencadeada em repouso e associada a sudorese e dispneia. Paciente inquieto devido à dor. Nega ocorrência de quadro parecido previamente. 

Antecedentes pessoais: Hipertensão Arterial e Tabagismo (20 cigarros/ dia há 40 anos).
Medicamentos em uso: Enalapril, Anlodipino e Hidroclorotiazida.
Ao exame físico:
GERAL: Regular estado geral; fáscies de dor, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. Frequência cardíaca de 98 bpm; Pressão arterial de 210/120 mmHg; Saturação: 99% em ar ambiente.
AR: MV presentes em ambos hemitóraxes, sem ruídos adventícios.
ACV: Ritmo regular em 2T, com sopro diastólico em foco aórtico.
Abdome: Flácido, timpânico, com ruídos hidroaéreos preservados e indolor à palpação.
Extremidades: Pulsos assimétricos em membros superiores.

CONDUTA:
Solicito ECG, Marcadores de Necrose Miocárdica, Exames laboratoriais, Raio-x de tórax;
Inicio Nitroprussiato de Sódio, AAS, Clopidogrel, Heparina em dose plena e Morfina EV, agora.”

“17:40 horas – ECG apresentando sobrecarga de ventrículo esquerdo.
Paciente relata melhora parcial da dor, com pressão arterial 170/100 mmHg, Sat: 98% em ar ambiente.
CONDUTA: Solicito transferência para Hospital de referência. ”

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Figura 1: Eletrocardiograma evidenciando sobrecarga ventricular esquerda
Fonte: © Springer Science+Business Media

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Figura 2: Radiografia de tórax evidenciando alargamento de mediastino.
FONTE: Escola de Socemu – Rodrigo Antonio Brandão Neto (https://www.facebook.com/escoladasocemu/photos/a.898239996940861/1408773689220820/?type=3&theater)

1 – Você concorda com o diagnóstico principal? Por quê? 
2 – Quais os elementos do caso (história e exame físico) que sugerem esse diagnóstico?
3 – Quais os principais diagnósticos diferenciais de dor torácica de emergência em Pronto Atendimento? 
4 – Quais os exames complementares importantes para ajudar com o diagnóstico dessa afecção?
5 – Qual o erro na conduta e/ou prescrição do paciente?

GABARITO
1 – Você concorda com o diagnóstico principal? Por quê?
Não. A principal hipótese diagnóstica seria de Dissecção Aguda de Aorta. Apesar do Infarto Agudo do Miocárdio ter uma clínica parecida, o exame físico e a anamnese tinham características típicas da dissecção, que foram negligenciados.

2 – Quais os elementos do caso (história e exame físico) que sugerem esse diagnóstico?
Dor do tipo “rasgando”, súbita e intensa, com irradiação para dorso; Assimetria de pulsos; Alargamento do mediastino encontrado na radiografia de tórax; História de hipertensão e tabagismo. O sopro diastólico em foco aórtico sugere insuficiência aórtica, que é considerada uma das causas que predispõem à dissecção de aorta.

3 – Quais os principais diagnósticos diferenciais de dor torácica de emergência em Pronto Atendimento?
Angina instável, Infarto do miocárdio com e sem supra de ST, Pericardite aguda, Embolia pulmonar, Pleurite, Aneurisma de aorta, Ruptura de esôfago.

4 – Quais os exames complementares importantes para ajudar com o diagnóstico dessa afecção?
Ecocardiograma transtorácico e o transesofágico, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética ou a aortografia.

5 – Qual o erro na conduta e/ou prescrição do paciente?
O médico que primeiramente atendeu o paciente não valorizou a clínica, o exame físico e o exame radiológico.  Além de nitroprussiato de sódio, para diminuir a pressão arterial, o paciente deveria ter recebido betabloqueador EV (propanolol, metoprolol, esmolol) a fim de diminuir a frequência cardíaca e, consequentemente, o risco de ruptura de aorta. Após a estabilização, deveria ser submetido ao ecocardiograma transesofágico (caso não fosse possível, o transtorácico ajudaria), de alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico e classificação da dissecção.
Conforme dito no caso, o médico não realizou terapia trombolítica pois não havia a medicação no serviço. O uso de trombolítico tem contraindicação absoluta em casos de suspeita de dissecção de aorta, pelo risco de sangramento.

REFERÊNCIAS: 
Feitosa-Filho GS, Lopes RD, Poppi NT, Guimaraes HP. Emergências hipertensi­vas. Rev Bras Ter Intensiva, 2008; 20 (3): 305-312.

Martin, JFV et al. Infarto agudo do miocárdio e dissecção aguda de aorta: um importante diagnóstico diferencial. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2004; 19 (4): 386-390.

Nascimento, VMV et al. Manual de Cardiologia para Graduação, 1ª ed. Salvador: Sanar, 2018.

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