DESAFIO | Obstruiu?

DESAFIO | Obstruiu?

Ligante Responsável: Hebert Leão

Apresentação do caso: A.C.C, sexo masculino, 53 anos dá entrada em pronto atendimento onde com queixas de dor difusa, em cólica, que piora ao se alimentar, e discreta distensão abdominal há 4 dias. No início do quadro a intensidade da dor era 4, evoluindo para 8 há 1h. Relata parada de eliminação de fezes e flatos desde o início do quadro, além de náuseas e 3 episódios de vômitos. Diabético compensado, realizou cirurgia bariátrica (método de Fobi-Capela) há 10 meses, etilista (30 anos) 3 garrafas de cerveja aos fins de semana, sedentário. Exame físico geral: REG, LOTE, T: 38,5ºC, FC: 120bpm, FR: 24ipm, TA:100x80mmHg. Exame físico abdominal: abdômen distendido, presença de cicatriz mediana supra-umbilical (bariátrica), RHA com timbre metálico em QSD, difusamente timpânico, dor à palpação profunda em andar superior, sem sinais de irritação peritoneal.

Questões para orientação da discussão:

  1. E aí, qual o diagnóstico sindrômico desse paciente?
  2. Qual o diagnóstico etiológico?
  3. Em que consiste a hérnia de Petersen?

Gabarito

 
  1. Trata-se caracteristicamente de um abdômen agudo obstrutivo, pensando na parada da eliminação de fezes e flatos, abdômen distendido, náuseas e vômitos. Apesar de ser uma dor de alta intensidade.
  2. Se tratando de um paciente que já realizou cirurgia bariátrica, a principal suspeita é de hérnia interna (de Petersen), recorrente no pós-cirúrgico a longo prazo. Além disso, outra suspeita forte é bridas, pois cirurgias abertas aumentam o risco dessas aderências, cursando com obstrução intestinal.

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Figura 1: Desenho esquemático mostrando os locais de hérnia interna1

  1. Alguns defeitos mesentéricos são criados na realização do Y-de-roux (técnica de anastomose da cirurgia bariátrica), incluindo um espaço entre o mesocólon transverso e a anastomose em Y que é chamado de espaço Retroanastomótico (de Petersen). Não raro (5% dos casos), alças de intestino delgado são herniadas para esse espaço e cursam com obstrução do fluxo intestinal, bem como com dor (principal sintoma) devido a compressão causada que pode inclusive evoluir com sofrimento de alça e necrose desta. Devido a herniação para tal espaço, as hérnias recebem a nomenclatura de hérnias de Petersen.

Referências:
1. Wax JR, Pinette MG, Cartin A. Roux-en-Y gastric bypass-associated bowel obstruction complicating pregnancy–an obstetrician’s map to the clinical minefield.
2. Santos EP, Campos JM, Ferraz A. Hérnia interna após derivação gástrica em Y de Roux por videolaparoscopia: fatores clínicos preditivos para correção cirúrgica precoce.
3. Ellsmere JC, Jones D, Chen W. Late complications of bariatric surgical operations.

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