Ciclo ClínicoCirurgia geral

DESAFIO | Essa barra que é inflamar você.

AUTOR: KARMELITA EMANUELLE NOGUEIRA TORRES ANTONIOLLO
ORIENTADOR: IVELISE Regina canito BRASIL

Apresentação do caso clínico
Professor, 43 anos, foi admitido na emergência com quadro de dor abdominal em andar superior do abdome que começou há algumas horas. Refere que a dor tem irradiação para o dorso, forte intensidade e se mantém de forma contínua. Relata ainda náuseas e mais de 8 episódios de vômito. Ao exame físico encontrava-se sudoreico, taquicárdico, hipocorado +/4+, hidratado. ABD: discretamente distendido, doloroso à palpação superficial, RHA diminuídos. Rotina radiológica para abdome agudo sem evidência de pneumoperitônio. Exames laboratoriais: hiperamilasemia (amilase sérica = 628 U/L, VR=35-115), leucocitose com desvio à esquerda, função renal preservada, TGP = 34 (VR=11-45), Glicose 140 (VR = 65-100)

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO                                                                                        

1. O paciente fecha critérios diagnósticos para pancreatite aguda? Por quê?
2. Cite 2 diagnósticos diferenciais.
3. Supondo que o dx está correto. Como é possível avaliar a gravidade?
4. Qual outro exame de imagem poderia ser solicitado?

Respostas
1. Sim. Para fechar o diagnóstico de pancreatite, devem ser encontrados pelo menos dois dos três seguintes critérios: 1. HDA característica (dor abdominal e evolução típicas + náuseas + vômitos) 2. Elevação das enzimas lipase/amilase pelo menos 3x acima do valor de referência 3. Achados de imagem condizentes. O paciente referido apresenta 2 deles.

2. Nesse caso, as principais são: Obstrução intestinal alta e doença ulcerosa péptica.

3. Para estimar gravidade, podemos nos valer de informações clinicas, laboratoriais e escores multifatoriais. devemos procurar por indícios de disfunção orgânica e sinais de complicação local/sistêmica. Os escores mais usados como preditores de prognóstico são o de Ranson e o APACHE II. Além disso, dentre os marcadores bioquímicos, a proteína C reativa tem a melhor sensibilidade/especificidade para estratificação de severidade. Critérios de Ranson na admissão, (LEGAL): LDH (>350UI/L), Enzima TGO (>250UI/dL), Glicemia (>200mg/dL), Age (Idade >55), Leucocitose (>16.000/mm³). Após 48h: Queda do Ht (>10%), elevação da creatinina sérica (>5mg/dL), Ca2+ sérico (<8mg/dL), PO2 arterial (<60mmHg), Déficit de bases (>4mEq/L). Obs.: os valores limites de classificação variam dependendo da etiologia da pancreatite, os citados são para etiologia não biliar. Acima de 3 critérios na admissão, classificamos como grave. Outros achados também podem indicar gravidade: sinal de Grey-Turner (equimose nos flancos), sinal de Cullen (equimose periumbilical) e paniculite pancreática.

4. Depende. O melhor exame de imagem depende da gravidade do quadro. Para quadros de pancreatite leve, podemos fazer apenas a USG de abdome, onde podemos avaliar a presença de coleções líquidas e um possível diagnóstico etiológico (i.e. presença de cálculos). Devemos ter em mente que a USG tem baixa sensibilidade, pois além de ser uma técnica operador-dependente, a interposição das alças intestinais prejudica a avaliação. Desse modo, não tem papel importante para o diagnóstico de pancreatite. Para quadros moderados a graves ou para dúvidas diagnósticas, podemos realizar uma TC de abdome com contraste. Na avaliação prognóstica, a associamos com os critérios de Balthazar para estratificação.

Referência
FERREIRA, Alexandre de Figueiredo et al. ACUTE PANCREATITIS GRAVITY PREDICTIVE FACTORS: WHICH AND WHEN TO USE THEM?. Abcd. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (são Paulo), [s.l.], v. 28, n. 3, p.207-211, set. 2015. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s0102-67202015000300016.

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