Ciclo ClínicoCirurgia geral

DESAFIO | Essa dor não perde tempo

AUTOR: AFRÂNIO BARROSO ALMEIDA FILHO – UECE
ORIENTADOR: IVELISE REGINA CANITO BRASIL – HGF/UECE
ÁREA DO DESAFIO: ABDOME AGUDO

APRESENTAÇÃO DO CASO:

Paciente do sexo masculino, 52 anos, tabagista de longa data, deu entrada no serviço de emergência queixando-se de dor abdominal intensa, de início súbito, com evolução de 4 horas, associada a náuseas e vômitos. Ao exame encontrava-se pálido, taquipneico, taquicárdico, apresentando abdome difusamente doloroso acompanhado de contratura muscular e sinal de Blumberg positivo. Realizou-se a seguinte radiografia de tórax:

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fonte: https://www.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/caso37.html

QUESTÕES PARA ORIENTAR AS DISCUSSÕES:

  1. Qual o achado radiológico que reforça a principal hipótese diagnóstica?
  2. Que outro sinal, de acordo com a radiografia, poderia ser identificado no exame físico?
  3. Quais fatores de risco devem ser explorados na anamnese?
  4. É necessário outro exame complementar para definir a conduta terapêutica?
  5. Como a apresentação clínica dessa patologia se comporta ao longo de sua evolução?
  6. Quais diagnósticos diferenciais devem ser considerados?

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 GABARITO:

  1. A radiografia de tórax em posição ortostática revela a presença de ar livre sob o diafragma, indicando pneumoperitônio.
  2. Sinal de Jobert: à percussão, é observado desaparecimento da macicez e aparecimento de timpanismo na região de projeção do fígado.
  3. Entre os preditores da úlcera péptica perfurada, deve-se valorizar: uso de AINEs, tabagismo, infecção por H. pylori, alcoolismo e história prévia de doença ulcerosa péptica. Outros fatores de risco podem incluir consumo excessivo de álcool e síndrome de Zollinger-Ellison (ZES).
  4. O quadro clínico sugestivo de úlcera péptica perfurada associado à presença de ar livre sob o diafragma determina o diagnóstico. Portanto, a realização de exames complementares não altera a conduta, que consiste na abordagem cirúrgica urgente.
  5. Os sintomas da úlcera péptica perfurada variam ao longo do tempo e são classificados em três fases. A primeira fase aparece dentro de 2 h do início, e sintomas como dor abdominal aguda (paciente informa o momento exato) em epigástrio, taquicardia e frieza periférica são típicos dessa fase. A perfuração libera o conteúdo gastroduodenal na cavidade peritoneal, causando peritonite química. A dor intensa estimula os nervos simpáticos, resultando em taquicardia e frieza periférica. Entre 2 a 12 horas do início, a inflamação se estende para a área mais ampla do peritônio, e a dor localizada torna-se generalizada. Após mais de 12 horas de início, distensão abdominal, aumento da temperatura e hipotensão com colapso circulatório podem ser evidentes.
  6. Vários diagnósticos diferenciais podem ser considerados, sendo mais importante excluir ruptura de aneurisma da aorta abdominal e pancreatite aguda, tendo em vista sua alta taxa de mortalidade.

REFERÊNCIAS:
Chung, Kin Tong, and Vishalkumar G Shelat. “Perforated peptic ulcer – an update.” World journal of gastrointestinal surgery vol. 9,1 (2017): 1-12. doi:10.4240/wjgs.v9.i1.1
Yamamoto, Kazuki et al. “Evaluation of risk factors for perforated peptic ulcer.” BMC gastroenterology vol. 18,1 28. 15 Feb. 2018, doi:10.1186/s12876-018-0756-4

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