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Diabetes mellitus: Do quadro clínico até o diagnóstico e tratamento | Colunistas

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Introdução

A diabetes mellitus(DM) é uma síndrome metabólica definida pelo estado hiperglicêmico crônico, esse estado de aumento da glicose ocorre através de dois mecanismos principais, defeito na ação ou na secreção de um hormônio muito importante, a insulina,  responsável por pegar a glicose e transformar ela em energia para o corpo.

A diabetes, por se tratar de uma síndrome pode se apresentar de diferentes formas, devido a isso a Organização Mundial da Saúde (OMS), subdividiu ela em quatro subgrupos de acordo com características específicas de cada um, esses subgrupos são: Diabetes mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2, Diabetes mellitus gestacional e os tipos específicos (diabetes induzida por medicamentos, doenças pancreáticas, MODY, dentre outras)

  • DM Tipo 1: Surge normalmente na infância e no começo da adolescência, estando mais relacionada a questões hereditárias, os pacientes nesse caso vão apresentar uma baixa abrupta nos níveis de insulina levando a um estado de deficiência grave, pois as células responsáveis pela produção da insulina são destruídas (mecanismos autoimunes),  aqui diferentemente da DM Tipo 2 o paciente vai apresentar quadro clínico mais abrupto com complicações mais graves, como a temida Cetoacidose diabética.
  • DM Tipo 2: A do tipo 2 por sua vez é a mais comum e a mais prevalente no mundo, relaciona-se bastante com causas externas, principalmente estilo de vida(obesidade e sedentarismo) e idade(adultos e idosos), diferente da tipo 1 ela vai se iniciar mais insidiosamente, sem deixar muitos sinais, aqui vários pacientes costumam ser assintomáticos e a DM tipo 2 é evidenciada principalmente pela resistência à insulina, como mecanismo fisiopatológico, além de observar também uma diminuição na secreção do hormônio pelas células beta-pancreáticas (aquelas sendo destruídas lá na DM tipo I), mas parcialmente apenas.

Estima-se atualmente que  algo em torno de 16 milhões e meio de pessoas tenham diabetes só no Brasil, a doença tem uma leve prevalência entre as mulheres (1,2/1) e é uma das doenças que mais causa incapacitações e gera internações Ademais, avalia-se que 95% de todos os casos de diabetes mellitus são da DM tipo 2, e como essa relaciona-se bastante com o estilo de vida do indivíduo é evidenciado que de todos os casos de DM tipo 2 4/5 deles estão relacionados a obesidade e a um padrão de vida não-saudável.

Diagnóstico

Critérios diagnósticos de normalidade, pré-diabetes e Diabetes mellitus tipo 2. Fonte Diretrizes da SBD.
Critérios diagnósticos de normalidade, pré-diabetes e Diabetes mellitus tipo 2. Fonte Diretrizes da SBD.

O diagnóstico da diabetes mellitus tipo 2 é bastante acessível, faz-se necessário a realização de um dos 3 exames principais, (Glicemia em Jejum; Hemoglobina Glicada; Teste Oral de Tolerância à glicose ou ToTG), caso um dos 3 apresenta-se alterado (um quadro hiperglicêmico) realiza-se um dos outros dois da mesma amostra de sangue ou repete o mesmo exame com uma nova amostra, caso ocorra alteração em 2 exames o diagnóstico é fechado.

  • Observação: Uma orientação bastante importante também é a orientação para o paciente, entre um teste de glicemia de jejum e outro não alterar a alimentação, pois isso pode mascarar os níveis glicêmicos e acusar um falso negativo

Ademais, uma glicemia casual (a glicemia capilar ou HGT) acima de 200 mg/dL associado aos sinais característicos (os 4 P’s — Poliúria, polidipsia, polifagia e perda ponderal) também é suficiente para fechar o diagnóstico de DM tipo 2.

Sabe-se que a Diabetes mellitus é uma doença traiçoeira devido a isso dá-se a importância do rastreio, atualmente preconiza-se o rastreio para todas as pessoas com 45 anos ou mais, com ou sem fatores de risco e esse deve ser realizado no mínimo a cada 3 anos. Os principais critérios para o rastreio de assintomáticos segundo a associação americana de diabetes (a ADA) são: IMC maior que 25 kg/m²; Parente de 1º grau diabético; Hipertensão arterial; Dislipidemia (aumento de colesterol e triglicerídeos); Histórico pré-natal de DM gestacional ou nascimento GIG (grande para a idade gestacional); Acantose nigricans; Sedentarismo; Síndrome dos ovários policísticos; História de doença cardiovascular prévia. Nesses casos recomenda-se rastrear anualmente.

  • Observação: É válido ressaltar que a diabetes também afeta crianças e adolescentes, por isso recomenda-se o rastreio naqueles pacientes com mais de 10 anos que apresentem pelo menos 1 fator de risco para a doença
    • Segundo a sociedade brasileira de diabetes (SBD), os principais fatores de risco para crianças e adolescentes são: Familiar de 1 ou 2 grau com a doença; Acantose nigricans, Hipertensão arterial; Surgimento de SOP; Recém-nascido PIG (Pequeno para a idade gestacional); Dislipidemia; Sinais de resistência à insulina.

Para o diagnóstico da DM tipo 1 deve-se solicitar os autoanticorpos, os principais são o ICA (anticorpo anti-ilhota), o IAA (anticorpo anti-insulina) e o Anti-GAD.

Um exame útil para a diferenciação de DM tipo 1 e DM Tipo 2, em caso de anticorpos negativos é a dosagem do Peptídeo C randômico, esse quando encontrado abaixo do valor de referência 0,6 indica DM Tipo 1 e acima desse valor indica DM Tipo 2.

Tratamento

O tratamento da diabetes consiste no controle dos níveis glicêmicos para evitar as complicações macro e microvasculares do estado de hiperglicemia.

Para isso existem as metas glicêmicas a serem atingidas para cada população:

  • Adultos devem ter sua meta glicêmica de hemoglobina glicada abaixo de 7%; de glicemia em jejum entre 80 e 130 mg/dL; de ToTG menor que 180 mg/dL.
  • Crianças e adolescentes devem ter suas metas glicêmicas iguais às do adulto, contudo podendo individualizar em alguns casos um teto maior para a hemoglobina glicada de modo a evitar quadro de hipoglicemia, comuns nesse grupo.

A população idosa, contudo, tem suas particularidades, pois essa vai ser dividida em três subgrupos e cada um desses grupos menores vão ter suas metas a classificação do idoso se divide em:

  • Idoso saudável — Poucas comorbidades, estado funcional e cognitivo bom;
  • Idoso comprometido — Múltiplas comorbidades, comprometimento funcional e cognitivo leve ou moderado;
  • Idoso muito comprometido — Doença terminal e comprometimento funcional e cognitivo grave ou muito grave.

Com base em cada um desses subgrupos temos as metas:

  • Idosos saudáveis devem ter sua meta glicêmica de hemoglobina glicada abaixo de 7,5%; De glicemia em jejum entre 80 e 130 mg/dL; De ToTG menor que 180 mg/dL.
  • Idosos comprometidos devem ter sua meta glicêmica de hemoglobina glicada abaixo de 8,5%; de glicemia em jejum entre 90 e 150 mg/dL; de ToTG maior que 180 mg/dL.
  • Idosos muito comprometidos devem ter sua meta glicêmica de hemoglobina glicada variáveis visando a evitar surgimento de sintomas tanto hiperglicêmicos quanto hipoglicêmicos; De glicemia em jejum entre 100 e 180 mg/dL.

Como o tratamento da Diabetes mellitus tipo 2 consiste no controle da hiperglicemia  isso é feito a partir de mudanças de hábitos de vida e uso de medicamentos, esse tratamento deve ser realizado de forma individualizada e de acordo com o quadro clínico, com os riscos desse sofrer hipoglicemia, com os efeitos colaterais sofridos e com as condições sociais de cada paciente.

As MEV, ou medidas de estilo de vida são preconizadas durante todas as fases do diabetes mellitus e consistem em evitar o sedentarismo, controlar o peso, ter uma alimentação saudável.

O tratamento medicamentoso por sua vez, pode ser estabelecido com medicações de uso oral, ou então de uso subcutâneo (insulinas), é inicialmente realizado o tratamento oral, monoterápico com uso da metformina, desde que o paciente não tenha doença cardiovascular ou renal associada ao DM2 e uma hemoglobina glicada menor que 7,5%.

Por sua vez, pacientes com uma hemoglobina glicada acima de 7,5% e menor que 9% devem priorizar a terapia dupla, desde que o paciente não tenha doença cardiovascular ou renal associada ao DM2, nesse caso se opta pela metformina associada a outro antidiabético (normalmente uma sulfonilureia).

Combinações são Metformina+Sulfonilureia; Metformina + IDPP-4; Metformina + ISGLT2.

Ademais temos o tratamento com medicações de uso subcutâneo, a insulinoterapia: — Usada em adultos não gestantes com diagnóstico recente de DM2, sem doença cardiovascular ou renal, assintomáticos, onde a HbA1c é > 9,0%.

Observação: A terapia dupla, entre metformina e insulina pode ser usada de modo a otimizar mais controle glicêmico (O uso de insulina no DM2 deve ser considerado preferencial em situações clínicas agudas quando o paciente estiver internado).

Opções: NPH + Regular (SUS), NPH insulina basal de ação intermediária e Regular insulina prandial de ação rápida.

Início da NPH entre 2 – 4 horas, o pico entre 4 – 10 horas e a duração máxima 10 – 18 horas.

A Regular, início 30 – 60 minutos, pico de 2 – 3 horas e duração máxima de 5-8 horas

Por fim tem-se a terapia tripla indicada para adultos com DM2 sem sintomas (poliúria, polidipsia, perda de peso) ou com doença cardiovascular, ou renal, cuja HbA1c permanece acima da meta apesar da terapia dupla, a TRIPLA TERAPIA É RECOMENDADA para melhorar o controle glicêmico.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

1) GUSSO, Gustavo; LOPES, José M C.; DIAS, Lêda C. Tratado de medicina de família e comunidade – 2 volumes: princípios, formação e prática. [Porto Alegre – RS]: Grupo A, 2019. 9788582715369.