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Há uma preocupação crescente que pacientes com COVID-19 estejam em risco de desenvolver coinfecção por Aspergilose Pulmonar Invasiva. Numa coorte da China, dentre 221 pacientes com COVID-19, 7 deles foram diagnosticados com infecção fúngica. Porém, o patógeno envolvido não foi identificado. Na França e na Alemanha, 9 e 5 pacientes com COVID-19 e coinfecção por Aspergilose Pulmonar Invasiva foram descritos, respectivamente.
Fisiopatologia da coinfecção
O mecanismo exato da coinfecção do fungo Aspergillus fumigatus na COVID-19 ainda não está totalmente esclarecido, visto a natureza recente da doença. Porém, podemos olhar para outra cujo mecanismo esteja elucidado para tentar hipotetizar as causas.
A infecção pelo vírus influenza é um fator de risco independente para Aspergilose Pulmonar Invasiva. As causas da coinfecção são quebra da barreira epitelial do trato respiratório e efeitos imunomodulatórios produzidos pelo vírus, que predispõem à infecção pelo fungo.
Sabe-se que a manifestação grave da COVID-19 envolve desregulação imunológica, com resposta dos linfócitos T-helper (Th1 e Th2) prejudicadas. Deve-se notar, porém, que o mecanismo imunomodulatório que explicaria a resposta antifúngica prejudicada na COVID-19 não está ainda demonstrado.
Por outro lado, olhando para o surto do SARS-CoV em 2003, apenas 4 casos de Aspergilose Pulmonar Invasiva foram reportados dentre os 8422 prováveis casos. Todos os 4 casos estiveram associados ao uso de corticosteroides, o que, portanto, embaça a constatação da infecção em si pelo SARS-CoV como fator de risco.
Desafios diagnósticos da Aspergilose Pulmonar na COVID-19
Dosagem de galactomanana sérica
Sabe-se que a pesquisa de galactomanana no sangue, um polissacarídeo presente na parece celular do fungo, é marcador sensível para Aspergilose Pulmonar Invasiva em pacientes com neutropenia internados na UTI.
Fonte: Atlas Micologia do Grupo de Estudo de Micologia Médica do Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Porém os relatos de casos mostraram sensibilidade diminuída para o diagnóstico da coinfecção fúngica em pacientes com COVID-19. As razões são desconhecidas, mas uma das possibilidades pode residir no fato do uso da cloroquina, que possui atividade in-vitro contra o Aspergillus fumigatus. A exposição a antifúngicos é fator conhecido que diminui a sensibilidade do teste da galactomanana sérica.
Outra hipótese é que a negatividade do Galactomanana sérico indique impossibilidade do fungo Aspergillus causar crescimento angioinvasivo e liberar o componente da sua parede celular no sangue. Esta hipótese é levantada pois a maioria dos pacientes com COVID-19 e Aspergilose associada não fecharam critérios hematológicos de doença subjacente.
Lavado Broncoalveolar
O teste de Galactomanana no lavado broncoalveolar é ferramenta diagnóstica importante e mostrou associação positiva entre os pacientes com COVID-19. Porém seu papel é muito restrito, dado a natureza geradora de aerossóis da realização do exame.
Neste caso, seria preferencial, para pesquisa da coinfecção, a coleta de amostras respiratórias do trato respiratório superior, e aspirado traqueal em pacientes intubados.
Porém aqui esbarramos em mais uma dificuldade, já que a presença do Aspergillus nestas amostras pode apenas refletir colonização oral e faríngea, já que este fungo é considerado como componente do micobiota oral.
Além disso, o teste de Galactomanana não é validado para amostras de trato respiratório superior.
O lavado broncoalveolar estará indicado apenas nos pacientes críticos com COVID-19 e suspeita forte de infecção secundária. Ainda que o paciente apresente evidências da presença do Aspergillus, a incerteza se o paciente realmente desenvolveu doença invasiva e requer tratamento antifúngico permanece.
Conclusão
Diante do exposto, torna-se, portanto, cruciais estudos que busquem elucidar a interação entre a Aspergilose Pulmonar e COVID-19. Até que isto esteja posto, a recomendação de alguns autores é que pacientes com COVID-19 em estado crítico, e com evidências do Aspergillus em amostra sérica ou lavado broncoalveolar, devem receber terapia antifúngica de acordo com guidelines já estabelecidos.