Anatomia de órgãos e sistemas

Diagnóstico diferencial de hipercalcemia | Colunistas

Diagnóstico diferencial de hipercalcemia | Colunistas

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Imagem de perfil de Virgínia Costa Marques

A maior parte do cálcio do corpo é encontrado nos ossos, e a pequena parte encontrada no sangue é de extrema importância para o funcionamento fisiológico. Assim, no sangue, 45% do cálcio está ligado a proteínas plasmáticas, principalmente à albumina; 10% está ligado a pequenos ânions; e 45% encontra-se no estado livre ou ionizado, sendo essa a fração metabolicamente ativa. É, portanto, o cálcio ionizado que atua como molécula de sinalização para a exocitose de vesículas sinápticas e secretoras, para a contração de fibras musculares e para a alteração da atividade de enzimas e de transportadores, além de participar em junções intercelulares e como cofator na cascata de coagulação. Além disso, as concentrações plasmáticas do cálcio livre afetam a excitabilidade neuronal, configurando estados de hipocalcemia ou hipercalcemia.

Abordaremos aqui a hipercalcemia, que se trata de um problema clínico relativamente comum e que pode ser classificada com base nos níveis de cálcio total e cálcio ionizado. A hipercalcemia é leve quando o cálcio total está entre e 10,5 e 11,9 mg/dL, moderada quando entre 12 e 13,9 mg/dL e grave, constituindo a crise hipercalcêmica, quando os níveis estão entre 14 e 16 mg/dL.

Em geral, a hipercalcemia resulta da diminuição da excreção renal de cálcio, do aumento da absorção intestinal desse eletrólito ou do aumento da reabsorção óssea, sendo essa a ocorrência mais comum. 

A questão é como descobrir a causa da hipercalcemia, isto é, quais diagnósticos são possíveis quais são os caminhos que podem ser feitos até se chegar no diagnóstico correto. Para isso, a história do paciente e seu exame físico são de extrema importância e, muitas vezes, decisivos. No entanto, quando a causa não é óbvia, são indicados outros exames bioquímicos.

Etiologia

A maior parte dos casos de hipercalcemia são causados por hiperparatireoidismo ou hipercalcemia da malignidade, contudo diversas outras hipóteses podem e devem ser levantadas.

As causas de hipercalcemia da malignidade incluem: mecanismo humoral por excesso de PTHrP (carcinomas de células escamosas, como pulmão, esôfago, cabeça e pescoço; doenças hematológicas malignas (mieloma múltiplo, linfomas).

No que se refere à paratireoide, além do hiperparatireoidismo primário, a causa pode estar relacionada à hipercalcemia hipocalciúrica familiar ou ao hiperparatireoidismo terciário.

Quanto às causas relacionadas à vitamina D, pode ter havido intoxicação por excesso na suplementação desse elemento ou a causa pode decorrer de uma doença granulomatosa, como sarcoidose ou tuberculose.

Além disso, outras causas menos comuns estão relacionadas ao uso de diuréticos tiazídicos, à intoxicação por vitamina A, hipertireoidismo, imobilização, entre outras.

Sintomatologia

Independentemente da etiologia da hipercalcemia, os pacientes podem apresentar sinais e sintomas semelhantes, no entanto, além dos próprios níveis de cálcio sérico e da velocidade do aumento de sua concentração, diversas características clínicas podem auxiliar no diagnóstico.

Pacientes com hipercalcemia leve e prolongada podem ser assintomáticos ou podem apresentar sintomas leves e de difícil reconhecimento, favorecendo o diagnóstico de hiperparatireoidismo. Por outro lado, nas malignidades os pacientes têm hipercalcemia severa, com aumento repentino, e seus sintomas são mais intensos e exuberantes, predominando sintomas relacionados ao sistema nervoso central, como confusão mental e letargia. 

Em geral, o aumento dos níveis séricos de cálcio afeta diversos sistemas e órgãos do corpo, mas seus efeitos principais são no sistema nervoso central e nos rins. Dessa forma, os efeitos renais mais comuns são poliúria, polidipsia, urolitíase, nefrocalcinose, entre outros. No trato gastrintestinal podem ocorrer náuseas, vômitos, anorexia, constipação, pancreatite e úlcera péptica. Quanto a alterações cardiovasculares, é comum bradicardia, hipotensão e encurtamento do intervalo QT. Já as alterações neuropsiquiátricas envolvem confusão, fadiga, ansiedade, depressão, estupor, coma e disfunção cognitiva. Ainda, o paciente pode apresentar fraqueza muscular, osteopenia, osteoporose e dores ósseas.

Ademais, além dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, informações a respeito de sua dieta e das medicações utilizadas são de extrema importância, uma vez que a hipercalcemia pode ser decorrente de intoxicação por ingestão de vitamina D, por exemplo.

Avaliação laboratorial

Diante da confirmação da hipercalcemia através da dosagem do cálcio sérico, a próxima avaliação laboratorial que deve ser feita é a dosagem do paratormônio (PTH), o qual estará elevado nos casos de hiperparatireoidismo primário e suprimido na maioria das hipercalcemias relacionadas à malignidade. Em raros casos, o PTH pode estar elevado quando o hiperparatireoidismo primário está associado a malignidades ou quando o responsável pela hipercalcemia foi um carcinoma de paratireoide.

Quando o PTH apresenta níveis baixos (<20 pg/mL), deve-se passar para a dosagem do PTHrP e dos metabólitos da vitamina D (1,25-dihidroxivitamina D e 25-hidroxivitamina D).

Nos casos em que o PTHrP se apresentar em níveis elevados, pode-se confirmar o diagnóstico de hipercalcemia humoral da malignidade, quando os níveis de PTH e de calcitriol normalmente estarão suprimidos.

Demais disso, quando PTH e PTHrP estiverem suprimidos, a dosagem dos metabólitos da vitamina D será de grande importância, uma vez que níveis elevados de calcitriol indicam intoxicação pela ingestão de suplementos dessa vitamina, mas também têm valor na presença de linfomas ou outros tumores que podem produzi-la, além dos casos da produção extra renal como em doenças granulomatosas.

Contudo, é possível que, mesmo com a dosagem de todos esses metabólitos, o diagnóstico ainda seja inconclusivo, sendo de extrema importância a radiografia do esqueleto, mielograma, biópsia de medula óssea, eletroforese de proteínas séricas e urinárias, imunohistoquímica, dentre diversas outras análises que devem ser feitas em conjunto.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências Bibliográficas

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