As dores fortes abdominais na emergência continuam a representar diagnósticos desafiadores para o médico emergencista. Os possíveis diagnósticos diferenciais são amplos. Variando de condições benignas a potencialmente fatais que exigem intervenção imediata.

Os sintomas associados muitas vezes carecem de especificidade e as apresentações atípicas de doenças comuns são frequentes, o que complica ainda mais chegar no diagnóstico correto.

Como, por exemplo, os adultos mais velhos, os imunocomprometidos e as mulheres em idade fértil apresentam diagnósticos diferenciais específicos de dores fortes na emergência. Pacientes idosos e diabéticos geralmente têm queixas vagas e inespecíficas e apresentações atípicas de condições potencialmente fatais, levando a uma demora na intervenção.

O paciente imunocomprometido pode sofrer de uma ampla gama de doenças, incluindo condições incomuns e relacionadas à terapia imunológica.

A gravidez leva a alterações fisiológicas e anatômicas que afetam a apresentação de doenças comuns, apresentando uma gama de diagnósticos que devem considerar também o bebê no contexto de dores fortes na emergência

Epidemiologia das dores fortes na emergência

A dor abdominal compreende aproximadamente a 10% das visitas ao pronto-socorro. Pacientes idosos com dor abdominal têm um aumento de seis a oito vezes na mortalidade em comparação com pacientes mais jovens. Cerca de metade até dois terços desses pacientes requer hospitalização, enquanto um terço requer intervenção cirúrgica.

Dores fortes na emergência: condições com risco de vida imediato

A dor abdominal pode ser causada pelas seguintes condições com risco de vida, descritas abaixo:

• Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
• Isquemia mesentérica
• Perfuração do trato gastrointestinal (incluindo úlcera péptica, intestino, esôfago ou apêndice)
• Obstrução intestinal aguda
• Gravidez ectópica
• Descolamento de placenta
• Infarto agudo do miocárdio
• Ruptura esplênica (por exemplo, secundária ao vírus Epstein-Barr [EBV], leucemia, trauma)

Ruptura de aneurisma de aorta abdominal

Um aneurisma é uma dilatação focal da aorta de pelo menos 50 por cento em relação ao normal. Com qualquer medida maior que 3 cm considerada anormal. A ruptura de aneurisma da aorta abdominal é considerada uma emergência cirúrgica de altíssimo risco, pelas consequências catastróficas e pelo alto índice de mortalidade.

Sintomas

A maioria dos AAAs permanece quiescente até a ruptura, mas alguns se manifestam como dor abdominal, nas costas ou no flanco.

O diagnóstico clínico da iminência de ruptura do AAA pode ser difícil, visto que os pacientes são normalmente assintomáticos ou apresentam queixas álgicas inespecíficas.

Ruptura do aneurisma geralmente causa hemorragia exsanguinante e hipotensão profunda e instável. 

Diagnóstico

A angiotomografia computadorizada é o exame de escolha nesses casos. O achado de imagem mais comumente relacionado a ruptura do AAA é o hematoma retroperitonial adjacente ao segmento aórtico afetado.

Tal achado traduz a perda da integridade da parede aneurismática, visto na tomografia computadorizada como uma área focal periaórtica com densidade de partes moles

Tratamento

Os aneurismas da aorta abdominal com extensão inferior a 5 cm raramente se rompem. Os únicos tratamentos necessários são a administração de medicamento.

Aneurismas com mais de 5 – 5,5 cm de largura podem se romper, por isso, os médicos costumam recomendar cirurgia, a menos que esta seja muito arriscada para determinada pessoa.

A cirurgia consiste em inserir um tubo sintético (enxerto) para reparar o aneurisma. Existem duas abordagens:

• Cirurgia tradicional
• Reparo por enxerto de endoprótese (stent)

A ruptura ou ruptura iminente de um aneurisma da aorta abdominal exige uma cirurgia aberta emergencial, ou a colocação de uma endoprótese. O risco de morte durante a reparação emergencial de um aneurisma rompido é de cerca de 50%.

O risco de morte pode ser menor (20 a 30%) com o implante de endoprótese. Quando um aneurisma se rompe, os rins podem ser afetados, pois seu suprimento de sangue pode ser interrompido ou porque a perda de sangue resulta em choque.

Caso ocorra insuficiência renal após reparo de um aneurisma rompido, as chances de a pessoa sobreviver são bastante pequenas.

Isquemia mesentérica

A isquemia mesentérica pode ser diferenciada em quatro entidades: embolia arterial (50%), trombose arterial (15%), isquemia mesentérica não oclusiva (20%) e trombose venosa (15%).

A isquemia mesentérica está associada a alta mortalidade e o diagnóstico imediato é crucial, embora muitas vezes difícil.

Sintomas

A isquemia mesentérica aguda se apresenta com início rápido de dor abdominal periumbilical intensa, muitas vezes desproporcional aos achados no exame físico.

Náuseas e vômitos são comuns. A dor súbita associada a poucos sinais abdominais e evacuação intestinal forçada em um paciente com fatores de risco deve aumentar muito a suspeita para o diagnóstico.

O subgrupo de pacientes com trombose venosa mesentérica tem um curso mais indolente e menor mortalidade relatada.

Fatores de risco

Os fatores de risco incluem idade avançada, aterosclerose, estados de baixo débito cardíaco, arritmias cardíacas (por exemplo, fibrilação atrial), doença valvar cardíaca grave, infarto do miocárdio recente e malignidade intra-abdominal.

Diagnóstico

Em exames de imagem, o raio X pode excluir outras causas, através da identificação de distensão abdominal, pneumatose intestinal e edema de alças. Entretanto, esses achados são tardios e não se deve esperar que eles apareçam para fazer a suspeita.

A ultrassonografia com doppler é muito sensível, mas não detecta pequenos êmbolos, o que a torna menos utilizada. A tomografia de abdome evidencia os mesmos achados do raio X, mas é padrão ouro para etiologias como trombose venosa, arterial e embolia.

A angiografia é o exame padrão ouro para isquemia aguda pois confirma o diagnóstico e a etiologia.

Tratamento

Em casos agudos, é necessário estabilização hemodinâmica, e, em caso de trombose arterial e embolia arterial, o tratamento é cirúrgico.

Durante a cirurgia, caso se constate que o intestino necrosou, é necessário retirar a parte morta e tentar salvar a parte ainda viável.

Caso a etiologia seja trombose venosa, o paciente precisa ser trombolisado. Supondo que a causa seja não oclusiva, é preciso estabilizar a pressão do paciente.

Perfuração gastrointestinal

Existem muitas causas de perfuração gastrointestinal, mas a úlcera péptica é a mais comum. A perfuração também pode complicar apendicite, diverticulite, intestino isquêmico e megacólon tóxico.

Sintomas

A perfuração da úlcera deve ser suspeita em pacientes com história de sintomas de úlcera péptica que desenvolvem o início súbito de dor abdominal difusa e intensa.

Uma avaliação detalhada revela uma história de úlcera ou sintomas de úlcera, geralmente, uma exceção notável são os indivíduos mais velhos com perfuração induzida por anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

A perfuração é mais comum e letal entre os idosos. Atrasos no diagnóstico superiores a 24 horas aumentam substancialmente a mortalidade. A perfuração esofágica (síndrome de Boerhaave), que pode ocorrer com ânsia intensa, pode apresentar dor abdominal epigástrica grave e progressiva.

Diagnóstico

Deve ser solicitado um Raio-x de tórax póstero-anterior em posição ortostática, Raio-x de abdome anteroposterior em decúbito dorsal e o Raio-x de abdome anteroposterior em posição ortostática.

Caso o paciente não consiga ficar em ortostase, pode ser feita a radiografia em decúbito lateral esquerdo. O pneumoperitônio na radiografia de tórax é um grande indicativo de perfuração. 

Indica a presença de ar entre o diafragma e o fígado (mais comum) ou entre o diafragma e estômago.

Se a radiografia não evidenciar o diagnóstico, deve ser solicitado uma tomografia de abdome com contraste. A USG não tem utilidade em casos de abdome agudo perfurativo.

Tratamento

Cirúrgico: Laparotomia exploradora ou videolaparoscopia, se o paciente estiver hemodinamicamente estável. Em casos de úlceras, ulcerorrafia com Patch de epíplon. A manobra do Borracheiro confirma se ainda há perfuração. Além disso, mantém-se o inibidor de bomba de prótons por 60 dias e erradica-se o Helicobacter pylori caso seja positivo.

Obstrução intestinal aguda

A maioria das obstruções intestinais envolve o intestino delgado. A mortalidade por estrangulamento intestinal varia de 8% quando a cirurgia é realizada em 36 horas a 25% quando a cirurgia é adiada além de 36 horas.

Sintomas

Os sintomas mais comuns de obstrução do intestino delgado são distensão abdominal, vômitos, dor abdominal em cólica e ausência de flatos.

Na obstrução proximal, náuseas e vômitos podem ser relativamente graves em comparação com a obstrução distal, mas a distensão do abdome é um pouco menor.

O cólon precisa de 12 a 24 horas para esvaziar após o início da obstrução intestinal, de modo que os flatos e até a passagem das fezes podem continuar após o início dos sintomas.

A dor abdominal é frequentemente descrita como periumbilical e cólica, com paroxismos de dor ocorrendo a cada quatro ou cinco minutos.

A dor progride de cólica para constante e mais intensa, e alguns médicos sentem que tal progressão é um sinal de estrangulamento iminente. Dor abdominal focal na presença de outros sintomas de obstrução pode ser um sinal sinistro e não deve ser ignorado.

Fatores de risco

A cirurgia abdominal superior ou inferior prévia aumenta o risco de obstrução. As causas incluem: aderências (50 a 70%), hérnias encarceradas (15%) e neoplasias (15%).

O íleo biliar é a causa em até 20% dos casos entre pacientes idosos. Pacientes com doença de Crohn frequentemente apresentam obstrução.

Diagnóstico

O exame complementar mais importante é o raio X de abdome, devendo ser realizado nas posições supina, ortostática e em decúbitos laterais. Ele é muito útil para distinguir as obstruções de intestino delgado e grosso, entre as formas mecânica e funcional e também pode sugerir o diagnóstico específico, como no caso do íleo biliar ou do volvo de sigmoide.

A ocorrência de distensão gasosa no intestino com formação de níveis hidroaéreos sugere obstrução intestinal. As válvulas coniventes do intestino delgado distendido formam imagens circulares superpostas, gerando um aspecto radiológico conhecido como “pilha de moedas”.

Em aproximadamente 30% dos casos, o exame radiológico de abdome pode ser inespecífico. A tomografia computadorizada de abdome tem maior valor preditivo para identificação da causa da lesão, mas frequentemente não é necessária para estabelecer as etapas iniciais do tratamento. Ela é útil em caso de suspeita de causas inflamatórias, como nos abscessos e na diverticulite do colo.

Tratamento

Os pacientes com possível obstrução intestinal deve ser hospitalizados. O tratamento da obstrução intestinal aguda deve ser feito juntamente com o diagnóstico. Um cirurgião deve sempre ser envolvido.

Cuidados de suporte são similares nas obstruções de intestino delgado ou grosso: aspiração nasogástrica, líquidos intravenosos (soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato para reposição de volume) e sonda vesical de demora para monitorar a perda de líquido.

A reposição de eletrólitos deve ser guiada pelos resultados dos exames laboratoriais, mas nos casos de vômitos repetidos é provável que os níveis séricos de sódio e potássio estejam depletados.

No caso de suspeita de isquemia ou infarto intestinal, devem ser administrados antibióticos (p. ex., cefalosporinas de 3ª geração, como cefotetano 2 g IV) antes da exploração cirúrgica.

Gravidez ectópica

Os médicos devem considerar o diagnóstico de gravidez ectópica em qualquer mulher em idade fértil testada com dor abdominal e devem obter um de gonadotrofina coriônica humana (hCG) em todos esses pacientes.

Fatores de risco e Sintomas

Os fatores de risco incluem história de doença inflamatória pélvica, gravidez tubária anterior, cirurgia tubária anterior, história de endometriose e dispositivo intrauterino de demora.

Embora os sintomas de gravidez ectópica classifiquem sangramentos de pacientes com a tríade:

• amenorreia,
• dor abdominal e
• vaginal.

Até 30% das não apresentam sangramento vaginal.

Diagnóstico

O exame pélvico geralmente não é diagnóstico; ultrassonografia transvaginal, ou teste seriado de hCG, é realizado para fazer o diagnóstico.

O valor de 3.500mUI/ml foi estabelecido como discriminatório para assegurar o momento a partir do qual estaria presente um saco gestacional na USTV.

Dessa forma, a fim de diagnóstico, pacientes com β-hCG > 2000 – 3000 mUI/ml e útero vazio na imagem do USTV tem chance de gravidez ectópica 19 vezes maior do que uma gravidez intrauterina viável, cuja probabilidade é apenas de 2%.

Tratamento

Em casos de gravidez tubária, o tratamento pode ser cirúrgico, medicamentoso ou expectante.

O tratamento cirúrgico pode ser radical – através da salpingectomia – ou conservador – salpingostomia – e está indicado na presença de gravidez ectópica rota ou na vigência de contraindicações para o tratamento clínico.

O metotrexato é a droga mais utilizada no tratamento clínico da gravidez ectópica integra. Geralmente o esquema de tratamento é sistêmico, via intramuscular, dose única – 50mg/m² – e os critérios de inclusão são: quadro clínico estável, diagnóstico definitivo, β-hCG < 5000 mUI/ml, aumento do β-hCG < 50% em 48h, saco gestacional < 3,5cm, atividade cardíaca fetal ausente e líquido livre no peritônio ausente/moderado.

Também podemos ter um tratamento expectante, que está reservado a pacientes com quadro clínico estável, níveis de β-hCG em declínio e um nível inicial menor que 1000 – 1500 mUI/ml. O β-hCG deve ser mensurado semanalmente até atingir <5mUI/ml.

Descolamento prematuro de placenta

O DPP acomete 0,5 a 3,0% das gestações, com elevado potencial mórbido e representa causa importante entre as síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação A separação da placenta é causada pela ruptura dos vasos maternos da decídua basal e, menos frequente, a partir dos vasos fetoplacentários.

Fatores de risco

Pré-eclâmpsia e eclampsia são as causas mais comuns de descolamento, ocorrendo em 44% dos casos. Outros fatores de risco incluem uso de cocaína, consumo de álcool, tabagismo, trauma e idade materna avançada.

Sintomas

Um descolamento clínico agudo apresenta-se classicamente com sangramento vaginal, dor abdominal ou nas costas e contrações uterinas. O útero pode estar rígido e sensível. A quantidade de sangramento vaginal correlaciona-se mal com o grau de separação placentária e, em alguns casos, pode até estar ausente.

Na presença de um descolamento grave (≥50% de separação placentária), tanto o feto quanto a mãe podem estar em risco, e a coagulação intravascular disseminada aguda (CIVD) pode se desenvolver.

Em aproximadamente 10 a 20% dos casos, uma mulher com descolamento prematuro da placenta apresentará apenas trabalho de parto prematuro e sem sangramento vaginal. Portanto, mesmo pequenas quantidades de sangramento vaginal no contexto de dor abdominal e contrações uterinas devem levar a uma avaliação materna e fetal cuidadosa.

Diagnóstico

Suspeita-se do diagnóstico de descolamento prematuro da placenta se qualquer um dos seguintes ocorrer depois do 1º trimestre:

• Sangramento vaginal (dolorido ou indolor)
• Dor e sensibilidade do útero
• Angústia ou morte fetal
• Choque hemorrágico
• CID
• Sensibilização ou choque desproporcional ao grau de sangramento vaginal

A avaliação do descolamento prematuro da placenta é feita por:

• Monitoramento do coração fetal
• Hemograma completo
• Tipo sanguíneo e de Rh
• TP/TTP (tempo de protrombina/tempo de tromboplastina parcial)
• Fibrinogênio sérico e produtos degradação da fibrina (o indicador mais sensível)
• Ultrassonografia transabdominal ou pélvica
• Teste de Kleihauer-Betke, se a paciente tiver sangue Rh negativo — para calcular a dose necessária de imunoglobulina Rho(D)

Tratamento

O tratamento do descolamento prematuro de placenta é sempre o parto. A via de parto vai variar de acordo com o estado materno e fetal. Se a mãe estiver em trabalho de parto (TP), estável e com feto viável (>26 semanas de IG e sem comprometimento fetal), optar inicialmente por parto vaginal, podendo aguardar por até 4 a 6 horas pelo parto, com reavaliação do estado materno fetal a cada 1 hora. Não ocorrendo o parto via baixa dentro deste período, realizar cesárea. Se não estiver em TP, mas estiver estável e com feto viável, optar por cesárea.

Se a gestante estiver instável ou houver sofrimento fetal, realizar cesárea. Em caso de feto morto com gestante estável, optar por parto vaginal, com realização de amniotomia (reduz a hemorragia materna) e uso de ocitocina, se houver necessidade de induzir o parto. Se feto morto e gestante instável, optar por cesárea. A ocitocina não deve ser utilizada se feto viável, pois, devido à hipertonia do útero, pode haver rotura uterina.

Infarto agudo do miocárdio

As apresentações atípicas de infarto do miocárdio são mais comuns em mulheres com mais de 65 anos. A dor abdominal é a queixa de apresentação de um infarto agudo do miocárdio em aproximadamente um terço dos casos atípicos.

Pacientes com diabetes também podem se apresentar de forma atípica. Por ser um assunto muito amplo, abordaremos ela em um texto a parte. Clique aqui.

Dores fortes na emergência: etiologia gastrointestinal

Apendicite

Apendicite é uma inflamação aguda que acomete o Apêndice Cecal, de modo a ocasionar uma obstrução luminal do mesmo, o que acaba resultando em uma isquemia da mucosa.

Caso não haja intervenção, essa isquemia tende a se agravar cada vez mais evoluindo para uma isquemia transmural. Em seguida, o quadro evolui para uma apendicite perfurada, o que leva, por conseguinte, a desencadear um quadro de peritonite.

Sintomas

Os primeiros sintomas e sinais de apendicite geralmente são sutis e inespecíficos, e o exame não é revelador. Náuseas e vômitos geralmente não são os primeiros sintomas.

Classicamente, os pacientes inicialmente experimentam anorexia com desconforto periumbilical vago que evolui para dor acentuada no quadrante inferior direito. Essa progressão ocorre com um apêndice anterior ou pélvico inflamado. No entanto, um apêndice retrocecal pode não causar sinais focais de peritonite.

Um apêndice pélvico pode apresentar sintomas urinários ou diarreia. Sistemas de pontuação e imagens avançadas, conforme apropriado, melhoraram a precisão diagnóstica.

Casos especiais

Os médicos muitas vezes não conseguem diagnosticar apendicite em pacientes mais velhos, nos quais a mortalidade pode chegar a 70%. Os adultos mais velhos geralmente se apresentam sem os achados classicamente associados à apendicite.

A apendicite é a causa extrauterina mais comum de cirurgia abdominal em mulheres grávidas. O quadrante inferior direito é o local mais comum da dor, independentemente da idade gestacional, apesar do ensino tradicional de que o apêndice migra para o quadrante superior direito durante a gravidez.

Diagnóstico

Quando o quadro clínico é típico de apendicite, o diagnóstico deve ser realizado unicamente a partir de avaliação clínica, pois a solicitação de exames em si, apenas aumentaria a chance de haver algum agravamento do quadro do paciente, assim como uma própria perfuração, por exemplo.

Tratamento

Em casos de apendicite não operatório, faz-se uso de antibioticoterapia exclusiva quando a intervenção cirúrgica é contraindicada para um paciente específico.

No entanto, deve ser feito sempre com ressalva, pois não é porque o paciente foi tratado com essa conduta conservadora, que a apendicite não pode se reincidir, o que pode realmente se tornar um genuíno entrave, caso esse problema retorne.

Já na Apendicite Aguda não Complicada, é realizada a apendicectomia imediata. Além disso, o paciente necessita de passar por uma reanimação hídrica e também usar antibioticoterapia de amplo espectro para então ser realizada a cirurgia tanto por Apendicectomia Aberta quanto por Apendicectomia Laparoscópica, sendo duas formas de execução do procedimento cirúrgico.

Colecistite aguda

A colecistite aguda é definida como o processo inflamatório da vesícula biliar, secundário, geralmente, a impactação de um cálculo no ducto cístico. Logo, é uma complicação da doença calculosa biliar, a colelitíase.

Sintomas

Pacientes com colecistite aguda geralmente se queixam de dor abdominal, mais comumente no quadrante superior direito ou epigástrio. A dor pode irradiar para o ombro direito ou para as costas.

A dor geralmente é constante e intensa. As queixas associadas podem incluir náuseas, vômitos e anorexia. Muitas vezes há uma história de ingestão de alimentos gordurosos cerca de uma hora ou mais antes do início da dor.

Os pacientes geralmente têm aparência doente, febris e taquicárdicos, com sensibilidade no abdome superior direito. O sinal de Murphy pode estar presente, embora a sensibilidade do teste possa estar diminuída em idosos. A progressão para choque séptico pode ocorrer com colangite ascendente.

Diagnóstico

O diagnóstico da colecistite aguda é feito através da anamnese, achados do exame físico, laboratoriais e de imagem. Exames laboratoriais costumam evidenciar leucocitose, com desvio à esquerda e um aumento de amilase sérica.

O aumento das enzimas canaliculares e da bilirrubina não são comuns no quadro de colecistite, uma vez que, a obstrução está limitada a vesícula biliar.

Um exame de imagem é fundamental para fechar o diagnóstico, sendo a ultrassonografia abdominal, muitas vezes, suficiente. Esse exame pode evidenciar um espessamento da parede da vesícula > 4mm, fluido pericolecistico e uma sinal de Murphy ultrassonográfico positivo (o ponto cístico é pressionado pelo transdutor).

Tratamento

Pacientes com diagnóstico de colecistite aguda devem ser internados para cuidados de suporte clínico e, posteriormente, submetidos ao procedimento cirúrgico.

As medidas de suporte incluem analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais ou opióides, hidratação, dieta zero e antibioticoterapia com cobertura para germes gram negativos e anaeróbios.

O tratamento definitivo consiste na colecistectomia, que pode ser pela via aberta convencional ou laparoscópica.

O ideal é que seja realizada o mais precocemente possível, uma vez que, diminui a morbimortalidade e tempo de internação hospitalar.

Pancreatite

A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo que resulta em lesões parenquimatosas reversíveis.

A avaliação precisa da incidência e mortalidade da pancreatite aguda é difícil, pois a pancreatite leve pode ser subclínica e as mortes podem ocorrer antes de o diagnóstico ser feito em ataques graves e fulminantes.

Fatores de risco

Os fatores predisponentes incluem alcoolismo, doença do trato biliar, trauma, úlcera penetrante, infecção, hipertrigliceridemia, reações medicamentosas (por exemplo, AINEs, furosemida, tiazidas, sulfonamidas, tetraciclina, eritromicina, paracetamol, corticosteroides, estrogênios), hipercalcemia, exposição ao monóxido de carbono e hipotermia.

Sintomas

A pancreatite aguda quase sempre se apresenta com dor aguda no abdome superior. A dor é constante e pode ser no epigástrio médio, quadrante superior direito, difusa ou, raramente, confinada ao lado esquerdo. Irradiação em forma de faixa nas costas é comum.

Geralmente atinge a intensidade máxima dentro de 10 a 20 minutos após o início, mas pode persistir por alguns dias. Náuseas e vômitos são comuns. Em casos graves, os pacientes podem apresentar choque ou coma.

Os achados físicos variam com a gravidade. Na doença leve, o epigástrio pode estar minimamente sensível; em episódios graves, distensão abdominal superior, sensibilidade e defesa são comuns.

Diagnóstico

O diagnóstico é dado a partir de marcadores sorológicos (amilase ou lipase) e exames de imagem. Deve-se suspeitar da pancreatite quando há dor abdominal intensa inexplicável, especialmente em indivíduos com história de uso abusivo de álcool ou presença de cálculos biliares.

O diagnóstico da pancreatite aguda é estabelecido pela presença de pelo menos 2 dos seguintes:

• Dor abdominal compatível com a doença.
• A dosagem sérica da amilase e/ou da lipase > 3 vezes o limite superior do normal (o intervalo normal dos níveis de amilase e lipase pode diferir dependendo do teste utilizado).
• Achados característicos em exames de imagem com contraste consistente com inflamação do pâncreas.

Tratamento

O tratamento da pancreatite aguda costuma ser de suporte. Pacientes que desenvolvem complicações podem exigir tratamento adicional específico. O tratamento básico da pancreatite aguda é feito por:

• Reanimação volêmica precoce com meta de volume: reanimação volêmica agressiva precoce com volume, definida como 250 a 500 mL/h de cristaloide isotônico (idealmente Ringer lactato), seja feita para todos os pacientes nas primeiras 12 a 24 horas, a menos se houver contraindicação por fatores renais ou cardiovasculares, ou outras comorbidades.
• Analgesia: uso de opioides parenterais como hidromorfona ou fentanil, que devem ser administrados em doses adequadas. Como a morfina pode, teoricamente, aumentar a pressão no esfíncter da ampola hepatopancreática, geralmente prefere-se a hidromorfona à morfina. Fármacos antieméticos devem ser administrados para aliviar náuseas e vômitos.
• Suporte nutricional: nutrição enteral precoce é recomendada por estar associada a menor morbidade em comparação à nutrição tardia ou ao jejum. Os pacientes com pancreatite leve podem iniciar uma dieta oral branda com pouco resíduo e baixo teor de gordura assim que puderem tolerar. Se não for possível começar a nutrição oral na fase inicial da doença, a alimentação enteral é preferível à nutrição parenteral total, porque a nutrição parenteral está associada a maior risco de complicações infecciosas e falência de órgãos.

Diverticulite aguda

A diverticulite aguda corresponde ao processo inflamatório associado ao divertículo, ou seja, é uma complicação da doença diverticular. A diverticulite ainda pode ser classificada em simples, quando há apenas inflamação, ou complicada, quando está associada a perfuração, obstrução intestinal, abscessos ou fístulas.

Sintomas

A apresentação da diverticulite depende da gravidade da inflamação e da presença de complicações. Dor no quadrante inferior esquerdo é a queixa mais comum. Geralmente está presente por vários dias antes da apresentação. Muitos pacientes tiveram um ou mais episódios anteriores semelhantes.

Náuseas e vômitos e/ou mudança nos hábitos intestinais geralmente acompanham a dor. O exame geralmente revela sensibilidade abdominal no quadrante inferior esquerdo.

Pacientes idosos têm maior risco de desenvolver divertículos e suas complicações, que podem incluir diverticulite, perfuração, obstrução e hemorragia.

Diagnóstico

O diagnóstico da diverticulite é dado a partir da anamnese, exame físico e exames complementares. A colonoscopia, embora seja um bom exame para o diagnóstico da doença diverticular, está contraindicada na suspeita do quadro agudo da diverticulite, devido ao risco de perfuração.

Nesses casos, a tomografia computadorizada do abdome deve ser realizada devido a alta sensibilidade e especificidade, além de permitir afastar outros diagnósticos diferenciais, como a apendicite aguda e o câncer colorretal.

A tomografia computadorizada ainda permite classificar a diverticulite complicada em 4 estágios, através da escala de Hinchey: I: abscesso pericólico confinado; II: abscesso à distância (intra-abdominal ou retroperitoneal); III: peritonite purulenta difusa. IV: peritonite fecal.

Tratamento

O tratamento da diverticulite não complicada geralmente é conservador e consiste em antibioticoterapia por 7 a 10 dias, visando cobrir germes gram-negativos e anaeróbios.

Os pacientes refratários ao tratamento clínico ou com complicações associadas devem ser submetidos a um tratamento mais invasivo. Abscessos de até 4 cm podem ser tratados através de uma drenagem percutânea.

Nos casos de insucesso, abscessos maiores ou complicações como perfuração com sinais de peritonite, a cirurgia está indicada. Geralmente, a porção acometida pelo processo inflamatório é ressecada e a reconstrução do trânsito intestinal pode ser feita por anastomose primária ou pela técnica de Hartmann.

Doença ulcerosa péptica

A Doença Ulcerosa Péptica é uma lesão que ocorre em decorrência da acidez da secreção gástrica, que ultrapassa a camada muscular da mucosa na parede do estômago, podendo acometer também o duodeno e o final do esôfago, sendo este último mais rar

Sintomas

Dor epigástrica, indigestão e sintomas de refluxo são classicamente associados à úlcera péptica, mas nenhum é sensível ou específico. Na ausência de complicações, os achados do exame são normais. As complicações incluem sangramento e perfuração.

A mortalidade por perfuração é significativamente maior na população geriátrica, principalmente quando o diagnóstico é atrasado 24 horas ou mais.

Os adultos mais velhos geralmente não sabem que têm DUP até que uma complicação grave se desenvolva.

Diagnóstico

O diagnóstico de úlcera péptica é sugerido pela história do paciente e confirmado por endoscopia. Em geral, o tratamento empírico inicia-se sem diagnóstico definitivo. Entretanto, a endoscopia permite biópsias ou escovado para citologia gástrica e lesões esofágicas, para a diferenciação de simples ulceração e câncer gástrico ulcerado.

O câncer gástrico pode estar presente com manifestações similares e deve ser excluído, em especial nos pacientes com > 45 anos, com perda ponderal ou que referem sintomas intensos ou refratários.

A incidência da úlcera duodenal maligna é extremamente baixa, assim geralmente não se justificam biópsias das lesões duodenais. Endoscopia também pode ser usada para o diagnóstico definitivo da infecção por H. pylori, que deve ser estabelecido quando a úlcera é detectada.

Tratamento

O tratamento das úlceras gástricas e duodenais requer a erradicação do H. pylori quando presente e redução da acidez gástrica. Para úlceras duodenais, é particularmente importante a supressão da secreção ácida noturna.

Tabagismo deve ser interrompido e consumo de álcool deve ser descontinuado ou limitado a pequenas quantidades de álcool diluído. Não existem evidências de que a mudança de dieta acelere a cicatrização das úlceras ou evite a recorrência.

Fármacos que diminuem a acidez gástrica são usados contra úlcera péptic. Os fármacos incluem: Inibidores da bomba de prótons, Bloqueadores H2, Antiácidos, Prostaglandinas

Com a atual terapia farmacológica, o número de pacientes que necessitam de cirurgia diminuiu drasticamente. São ainda indicações cirúrgicas os casos de perfuração, obstrução, sangramento não controlado ou de repetição e, embora raros, sintomas não responsivos ao tratamento farmacológico.

Hérnia encarcerada

As hérnias inguinais são mais comuns e geralmente apresentam desconforto abdominal inferior leve exacerbado por esforço. Hérnias inguinais e incisionais são mais comuns em pacientes idosos. As hérnias encarceradas podem causar dor intensa e exigir consulta cirúrgica imediata.

O encarceramento é caracterizado pela protusão (abaulamento) permanente, ou seja, o conteúdo herniário fica preso na hérnia, não reduz espontaneamente ou mediante manipulação. Esse quadro pode evoluir para uma complicação mais grave, chamada de estrangulamento.

O estrangulamento ocorre quando o conteúdo herniário (geralmente parte do intestino), fica estrangulado no orifício da hérnia, ocasionando o comprometimento do fluxo de sangue, podendo evoluir para isquemia e gangrena. Geralmente, o paciente apresenta dor intensa.

Gastroenterite e outras causas infecciosas

Embora comum, a gastroenterite é um diagnóstico de exclusão no pronto-socorro, onde o médico deve se concentrar em causas de dor abdominal com risco de vida.

A gastroenterite infecciosa, enterite e colite têm muitas etiologias (virais, bacterianas, parasitárias, associadas a antibióticos). Febre, diarreia e/ou vômitos podem ser sintomas mais proeminentes do que a dor abdominal.

Outras possíveis causas

As complicações da cirurgia bariátrica podem ocorrer dentro de semanas ou anos após a cirurgia bariátrica, e muitas envolvem dor abdominal como parte da apresentação. Além de complicações padrão como sangramento e obstrução intestinal, outras complicações potenciais (organizadas por procedimento) incluem:

• Bypass gástrico em Y de Roux: distensão gástrica remanescente; estenose estomacal; ulceração marginal.
• Bandagem gástrica: Obstrução do estoma; infecção portuária; erosão da banda; movimento da banda causando obstrução.
• Gastrectomia Sleeve: Obstrução da saída gástrica; vazamentos gástricos.

A hepatite também é uma possível causa de dor abdominal. Ela tem várias etiologias possíveis, incluindo infecções (bacterianas, virais, parasitárias, fúngicas), toxinas, medicamentos e distúrbios imunológicos.

Já sobre a peritonite bacteriana espontânea envolve uma infecção bacteriana aguda do líquido ascítico em pacientes com doença hepática. Geralmente não há nenhuma fonte aparente de infecção. A PBA ocorre em até um quarto dos pacientes admitidos com cirrose e ascite. A mortalidade é alta em pacientes com cirrose.

Dores fortes na emergência: etiologia geniturinária

Infecção do trato urinário (ITU)/pielonefrite

As infecções do trato urinário inferior geralmente apresentam desconforto suprapúbico associado a sintomas urinários, como frequência, urgência ou disúria. Febre (> 38°C), dor no flanco, sensibilidade no ângulo costovertebral e náuseas ou vômitos sugerem infecção do trato superior e justificam medidas diagnósticas e terapêuticas mais agressivas.

Nefrolitíase

A nefrolitíase pode se apresentar com dor abdominal intensa, que pode mimetizar a do aneurisma da aorta abdominal. A dor geralmente é em cólica e irradia para o flanco ou virilha.

Torção anexial

O sintoma mais comum de torção anexial (ou ovariana) é dor abdominal baixa de início súbito, frequentemente associada a ondas de náusea e vômito. Pacientes com cistos ovarianos ou outras massas estão em maior risco. A torção ovariana é uma emergência ginecológica.

Cisto ovariano roto

A ruptura de um cisto ovariano pode ser assintomática ou associada ao início súbito de dor abdominal inferior unilateral.

A dor geralmente começa durante atividade física extenuante (por exemplo, exercício ou relação sexual) e pode ser acompanhada de sangramento vaginal leve.

Sangramento intraperitoneal significativo pode ocorrer na ausência de sangramento vaginal. A sensibilidade abdominal inferior unilateral está frequentemente presente.

Pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia geralmente ocorre nos estágios finais da gravidez sendo definida pela tríade de hipertensão, proteinúria e edema. A lesão hepática pode ocorrer produzindo dor abdominal superior direita ou epigástrica.

Doença inflamatória pélvica (DIP)

DIP refere-se à infecção aguda do trato genital superior em mulheres. A dor abdominal inferior é o sintoma cardinal da DIP. A dor que piora durante o coito ou com movimentos bruscos pode ser o único sintoma; o início da dor durante ou logo após a menstruação é sugestivo.

A dor geralmente é bilateral, mas pode ser leve. Sangramento uterino anormal, novo corrimento vaginal, uretrite e febre podem estar associados à DIP, mas não são sensíveis nem específicos.

Endometriose

A endometriose é definida como tecido semelhante ao endométrio localizado fora da cavidade uterina que produz uma reação inflamatória.

Os sintomas comuns incluem dor pélvica (que pode ser crônica, mas geralmente é mais intensa durante a menstruação ou na ovulação), dismenorreia, infertilidade e dispareunia profunda. O exame muitas vezes não é digno de nota.

Torção testicular

A torção testicular geralmente se apresenta com o início súbito de dor intensa após atividade vigorosa ou trauma testicular. Os achados clássicos do exame incluem um testículo assimetricamente elevado e orientado transversalmente no lado afetado e perda do reflexo cremastérico.

As taxas de resgate testicular são superiores a 80% se o tratamento for iniciado dentro de seis horas após os sintomas, mas caem significativamente depois disso.

Dores fortes na emergência: etiologia relacionada ao trauma

Lesões sofridas durante o trauma podem não se manifestar por dias ou semanas após o evento. A ruptura esplênica é um exemplo comum, mas apresentações tardias de intestino perfurado, pancreatite e lesões no fígado, vesícula biliar e trato geniturinário foram relatadas.

A lesão diafragmática pode ser retardada por meses ou até anos e muitas vezes é difícil de diagnosticar, pois o diafragma não é bem visualizado pela tomografia computadorizada. Portanto, é importante perguntar aos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com dor abdominal sobre traumas recentes e passados.

A ultrassonografia à beira do leito pode revelar líquido livre intraperitoneal. A tomografia computadorizada é frequentemente necessária em pacientes estáveis ​​para fazer um diagnóstico definitivo.

Consulta cirúrgica imediata é necessária para pacientes instáveis ​​nos quais há suspeita de dor abdominal relacionada ao trauma. A avaliação inicial e o manejo do trauma são discutidos separadamente. Clique aqui.

Dores fortes na emergência: etiologia extra-abdominal

Cetoacidose diabética (CAD)

A CAD é a apresentação inicial para aproximadamente 3% dos diabéticos tipo I. A CAD pode apresentar dor abdominal intensa e vômitos.

Cetoacidose alcoólica

A cetoacidose alcoólica ocorre em alcoólatras crônicos após uma compulsão recente. A compulsão é seguida de vômitos e diminuição da ingestão de alimentos. Até 75 por cento dos pacientes apresentam náuseas, vômitos e dor abdominal.

Pneumonia

Os sintomas de pneumonia podem incluir náuseas, vômitos, diarréia, perda de peso, anorexia e dor abdominal. A dor abdominal decorre de irritação pleurítica causada por um infiltrado basilar. A dor é geralmente aguda e agravada por tosse ou inspiração profunda.

Embolia pulmonar

A embolia pulmonar pode apresentar uma série de sintomas e sinais inespecíficos, que podem incluir dor abdominal superior e dor no ombro.

Dois mecanismos possíveis para a dor abdominal são a irritação pleural do diafragma, causando íleo e congestão hepática por insuficiência ventricular direita aguda. Parece improvável que a dor abdominal seja a única manifestação da EP.

Herpes zoster

Herpes zoster é uma reativação de uma infecção viral latente de varicela-zoster em um gânglio da raiz dorsal. Dor e erupção cutânea desenvolvem-se em um padrão dermatomal, que pode envolver o abdome. A dor pode preceder a erupção em dias ou semanas.

Conheça a Pós em Medicina de Emergência

Quer se aprofundar nesse e em outros temas essenciais para a sua prática segura no dia a dia do pronto-socorro? A Pós em Medicina de Emergência, com aulas online e ao vivo, possui aprofundamento de conteúdo através da nossa metodologia drive-by-doctor, em que você é colocado na sua devida posição: a tomada de decisões.

Invista em sua carreira médica agora mesmo. Conheça a Pós em Medicina de Emergência!

Referência bibliográfica sobre dores fortes na emergência

1. Hussey FM, Meldon SW, Banet GA, et al. The use of abdominal computed tomography in older ED patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med 2005; 23:259.
2. Cooper GS, Shlaes DM, Salata RA. Intraabdominal infection: differences in presentation and outcome between younger patients and the elderly. Clin Infect Dis 1994; 19:146.
3. Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, et al. Abdominal pain. An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg 1976; 131:219.
4. Powers RD, Guertler AT. Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years. Am J Emerg Med 1995; 13:301.
5. Sanson TG, O’Keefe KP. Evaluation of abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am 1996; 14:615.
6. Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:61.
7. Irvin TT. Abdominal pain: a surgical audit of 1190 emergency admissions. Br J Surg 1989; 76:1121.
8. Jess P, Bjerregaard B, Brynitz S, et al. Prognosis of acute nonspecific abdominal pain. A prospective study. Am J Surg 1982; 144:338.
9. Lukens TW, Emerman C, Effron D. The natural history and clinical findings in undifferentiated abdominal pain. Ann Emerg Med 1993; 22:690.
10. Lewis LM, Banet GA, Blanda M, et al. Etiology and clinical course of abdominal pain in senior patients: a prospective, multicenter study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60:1071.

Perguntas frequentes sobre dores fortes na emergência

1. Quais as condições mais potencialmente fatais de dores fortes na emergência no abdome?

As causas mais letais de dores fortes na emergência são: ruptura de aneurisma de aorta abdominal, Isquemia mesentérica, Perfuração do trato gastrointestinal, Obstrução intestinal aguda, Gravidez ectópica, Descolamento de placenta, Infarto agudo do miocárdio, Ruptura esplênica.

2. Dores fortes na emergência no abdome sempre precisam de intervenções cirúrgicas urgentes?

Não, dores fortes nas emergências não são sinônimos de cirurgia. A pancreatite aguda nem sempre necessita de intervenção cirúrgica, sendo que os principais guidelines indicam reanimação volêmica precoce com meta de volume, analgesia e suporte nutricional.

3. Quais os sintomas de apendicites em pacientes com dores fortes na emergência?

Os pacientes com dores fortes na emergência abdominais com apendicite como etiologia de base, inicialmente experimentam anorexia com desconforto periumbilical vago que evolui para dor acentuada no quadrante inferior direito.