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Diarreia Aguda, o terror da pediatria | Colunistas

Diarreia Aguda, o terror da pediatria | Colunistas

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Imagem de perfil de Saulo Borges de Brito

Introdução:

A diarreia aguda define-se como um quadro onde ocorre alteração na consistência e na quantidade das fezes da criança, essas podem estar amolecidas ou líquidas e as evacuações devem ocorrer mais de 3 vezes ao dia.

Um quadro diarreico, para ser considerado agudo tem que durar no máximo até 14 dias, após isso torna-se um quadro persistente ou crônico.

  • Observação: É válido ressaltar que recém-nascidos e lactentes,em amamentação exclusiva (AME), devido à imaturidade do sistema gastrointestinal, podem apresentar padrão de evacuação semelhante ao quadro diarreico, contudo sem ser algo patológico.

Disenteria X diarreia: A disenteria consiste num padrão anormal de evacuação que difere da diarreia no conteúdo, pois a disenteria apresenta a presença de sangue e/ou muco (células de defesa) nas fezes.

Atualmente, estima-se que no mundo, anualmente ocorram mais de 2,5 bilhões de casos de diarreia aguda só em crianças menores de 5 anos e pelo menos 580.000 dessas vêm a óbito, a maioria devido à desidratação e/ou desnutrição. Esses eventos são mais comuns em países em desenvolvimento e em crianças menores de 2 anos. 

Contudo, segundo a Unicef nos últimos 20 anos, devido a um esforço global, ocorreu uma redução de 50% nas taxas de óbito dessa população.

Agentes responsáveis pelos quadros de diarreia aguda: Os quadros podem se instalar devido a uma infecção (vírus, bactérias, fungos, parasitas), ou a uma causa não infecciosa (intolerância alimentar, alergias, erros inatos do metabolismo, doenças autoimunes).

A grande parcela de casos que ocorrem anualmente, costumam decorrer de um quadro infeccioso, e o agente etiológico campeão nesse quesito são os vírus, sendo os principais responsáveis pelo surgimento de diarreia em crianças. O principal deles, o temido rotavírus, responsável por 4 de cada 10 casos graves de diarreia aguda, a boa notícia, existe vacina para o rotavírus e ela faz parte do Programa Nacional de Imunizações (PNI). Ademais também temos infecções por adenovírus entéricos, astrovírus, norovírus.

Em segundo lugar nesse terrível pódio, temos as bactérias, a mais temida, sem sombra de dúvidas e a Escherichia Coli, os quadros diarreicos decorrentes de bactérias são mais comuns em países em desenvolvimento, devido às condições de higiene e de saneamento básico.

Principais bactérias causadoras de diarreia crônica e suas características. Fonte: Tratado de Pediatria Vol. 1 – SBP

Por fim, temos os parasitas, os principais são o Cryptosporidium parvum, a Giardia intestinalis, a Entamoeba histolytica e a Cyclospora cayetanensis. Esses ocorrem mais raramente e os 2 principais são a Giardia intestinalis, a Entamoeba histolytica.

Quadro clínico:

O quadro clínico de uma diarreia aguda difere de acordo com as características fisiopatológicas (recomenda-se leitura do capítulo de diarreia aguda do Tratado de Pediatria da SBP, Vol. 1), comumente, a criança vai relatar cólicas abdominais persistentes, episódios de vômito podem ocorrer e a criança vai ter uma perda de peso evidente (anorexia), ademais sinais sistêmicos são importantes, febre, mal-estar, dores de cabeça e dores no corpo normalmente estão presentes.

Forma de contaminação pelos patógenos responsáveis pela diarreia aguda.  Fonte: Tratado de Pediatria Vol. 1 – SBP 

Os quadros virais costumam ser autolimitados com boa evolução após 5 a 7 dias, os sintomas costumam aparecer nas primeiras 48 horas e as fezes se apresentam aquosas, mas sem a presença de muco ou sangue e com coloração normal. Normalmente o quadro regride sem necessidade de tratamento, deve-se apenas observar a hidratação do paciente. 

As infecções bacterianas por sua vez costumam apresentar mais consequências, as fezes são alteradas em quantidade, cor e presença de sangue e/ou muco, o paciente apresenta febre alta e prostração considerável, alguns casos mais graves evoluem com alterações neurológicas e/ou autoimunes como, os quadros de alterações neurológicas na Shigella, infecção sistêmica com risco de sepse na Salmonella e síndrome de Guillain-Barré na C. jejuni.

Em todos, os pacientes, independentemente da idade, devem-se atentar para a desidratação, pois quadros diarreicos provam grande perda hídrica e eletrolítica importante, é preciso avaliar sinais vitais, tais como frequência cardíaca, pulso e pressão arterial, o tempo de enchimento capilar, o estado mental do paciente, a hidratação de mucosas (olhos, boca), presença de lágrima, sinal da prega e fontanelas. 

Avaliação da desidratação segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).  Fonte: Tratado de Pediatria Vol. 1 – SBP 

Diagnóstico:

O diagnóstico da diarreia aguda e clínico, na anamnese é vital abordar a quantidade de dias que o paciente vem tendo o quadro diarreico, o número de evacuações em média, a característica das fezes, sinais e sintomas sistêmicos, se está tomando algum remédio, viagem recente, presença de diarreia em outro membro da família e consumo de alimentos suspeitos, no exame físico deve-se atentar para investigação de um possível quadro de desidratação ou de desnutrição, pois são eventos potencialmente graves. 

Não se recomenda a pesquisa etiológica de rotina, apenas em situações específicas, imunossuprimidos, pacientes hospitalizados e surtos de diarreia em uma localidade (para pesquisa epidemiológica), o exame utilizado para a pesquisa costuma ser a coprocultura para investigar bactérias e pesquisa viral nas fezes. Ademais, pacientes com quadro de desidratação devem realizar bioquímica de rotina com avaliação da função renal, da glicemia, coleta da gasometria venosa e dos eletrólitos.

Tratamento:

A função do tratamento da diarreia aguda é evitar o surgimento de quadros mais graves com evolução para desidratação e/ou desnutrição. A OMS recomenda o uso do soro de reidratação oral (SRO) para aqueles pacientes com algum grau de desidratação e aceitem bem líquidos, crianças sem grau de desidratação podem ser manejados em casa, com ênfase na aumenta da oferta de líquidos e uso profilático do SRO, após cada evacuação, visando impedir um quadro de desidratação.

No Brasil são estabelecidos 3 planos para o manejo da desidratação, o Plano A para casos leves e para pacientes não desidratados, o Plano B para casos moderados e o Plano C para casos graves, vamos conhecer eles agora?

  • No plano A o manejo pode ser realizado em casa, com uso do SRO  para prevenção da desidratação, o paciente deve fazer a injeção deste após evacuação, com quantidade definida por idade, crianças menores de 1 ano devem ingerir no mínimo 50 e no máximo 100 mL por vez, aquelas de 1 a 10 anos um mínimo de 100 e um máximo de 200 mL por vez e, por fim, aquelas acima de 10 anos tem livre demanda para a quantidade. O aleitamento materno em lactentes deve ser mantido, assim como a alimentação oral do paciente, contudo, aqueles que não evoluem bem ou apresentam piora devem procurar um médico urgentemente.
  • No plano B, o manejo ocorre de forma ambulatorial, a partir da terapia de reidratação oral (TRO) com SRO de 50 a 100 mL/kg, que dura de 4 a 6 horas, aqui a alimentação oral deve ser suspensa, sendo mantido apenas o aleitamento materno para lactentes, após o  término das 6 horas avalia-se a possibilidade alta, uma nova rodada de TRO (via oral ou por via parenteral-gastróclise), ou a necessidade de seguir para o plano C.
  • No plano C, utilizado em casos graves, faz-se uso da reidratação endovenosa, pois esses pacientes têm mais chances de chocar. A reposição é dividida em 3 fases, expansão, manutenção e reposição, a fase de expansão tem como objetivo impedir o choque, a manutenção corrigir a desidratação e a reposição evitar um novo quadro de desidratação, este ciclo pode ser repetido até 3x e o paciente deve permanecer internado, não deve ser ofertada alimentação oral e apenas o leite materno deve ser mantido. Em menores de 5 anos a expansão se dá a partir da infusão em bolus de 20mL/kg de soro fisiológico, por usa vez, em maiores de 5 anos a expansão ocorre com 30mL/kg de soro fisiológico prosseguido por uma infusão de ringer com lactato de 70mL/kg.

Dentre as medicações recomendadas atualmente estão, o zinco, os probióticos e os antimicrobianos para os casos de infecções bacterianas moderadas ou graves.

O zinco é recomendado pela Unicef desde 2002 para seu uso de rotina na dose de 20 mg por dia durante 10 dias em maiores de 2 meses e em menores na dose de 10 mg por 10 dias associado a reidratação do paciente.

Os probióticos, por sua vez são úteis para evitar a evolução para quadros diarreicos mais graves, são amplamente recomendados pela SBP tendo participação importante nos quadros infecciosos virais.

Por fim, os antibióticos devem ser utilizados em pacientes moderados ou graves, para tal é necessário realizar a coprocultura e o antibiograma para identificar o agente etiológico e o melhor antibiótico para esse. Os mais indicados são: Azitromicina ou ciprofloxacino para a cólera, ciprofloxacino ou ceftriaxona para Escherichia coli, metronidazol ou vancomicina para Clostridium difficile, Ceftriaxona e azitromicina para Shigella e Azitromicina ou ciprofloxacino para C. Jejuni.

Autoria: Saulo Borges de Brito

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Email:saulobb99@gmail.com

Referências:

1) Tratado de Pediatria, Volume 1. 4 ed. – Sociedade Brasileira de Pediatria.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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