Pneumologia

Diretriz da SBPT manejo da cessação do tabagismo 2008 | Ligas

Diretriz da SBPT manejo da cessação do tabagismo 2008 | Ligas

Compartilhar

As diretrizes para cessação do tabagismo simbolizam um importante comprometimento da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) com a cessação do tabagismo, uma vez que demonstra, aos profissionais de saúde, as principais particularidades relacionada à dependência ao tabaco. Compreende tratamentos clínicos novos e efetivos, além de que enfatiza a necessidade de ocorrerem mudanças em algumas condutas.

A dependência ao tabaco é uma condição crônica que exige constantes intervenções, sendo essencial intervenções isoladas, em grupo e associadas ao tratamento farmacológico. Os profissionais devem levar em conta os recursos acessíveis e as particularidades de cada paciente.

Estas diretrizes auxiliam o profissional de saúde ao abordar o tabagismo e ressalta o papel do estado e das políticas públicas no reconhecimento do tabagismo como um problema de saúde pública, com o intuito de tornar o tratamento acessível a todos os fumantes.

Orientação para interpretar o nível de evidência

A metodologia utilizada nestas Diretrizes para Cessação do tabagismo padronizou o texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos, terapêuticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou mostrando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação ou a contraindicação de determinada conduta.

A classificação do grau de recomendação, foi fundamentada com base nos Centros de Medicina Baseada em Evidências, particularmente o Centro Cochrane- Cochrane Review, em estudos de meta-análise, em ensaios clínicos randomizados publicados em revistas nacionais e internacionais.

Abordagem diagnóstica

Avaliação clínica

O objetivo da avaliação clínica, que deve ser realizada no momento da admissão do fumante no programa de cessação do tabagismo é identificar alterações pulmonares, presença de doenças relacionadas ao tabagismo (DRT), possíveis contra-indicações e interações medicamentosas. Nesta hora, é avaliado também o perfil do fumante, seu grau de dependência à nicotina e sua motivação para deixar de fumar.

A demanda inclui pessoas “saudáveis”, que buscam apoio para deixar de fumar, indivíduos que já tem sinais e sintomas de DRT ou de outras comorbidades, buscando reconquistar a saúde e a qualidade de vida. A avaliação clínica inicial é similar em todos os grupos.

Avaliação do grau de dependência

O Fagerstrom Tolerance Questionnaire (FTQ) foi um dos primeiros instrumentos criados a fim de avaliar a dependência à nicotina. Outro estudo propôs um índice designado heaviness of smoking indez (HSI). O índice HSI foi considerado na revisão do FTQ levando à versão de seis perguntas conhecida como o Fagerstrom test for nicotine dependence (FTND, teste de Fagerstrom para a dependência à nicotina), que é usada na avaliação da dependência à nicotina. Caso o resultado da soma dê acima de 6 pontos, demonstra que o paciente terá desconforto significativo ao deixar de fumar.

Outros critérios que podem ser aplicados ao diagnóstico da dependência à nicotina são os do Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III e DSM-IV). A vantagem do FTQ é que ele foi criado especificamente com a finalidade de avaliar a dependência física à nicotina.

Até então, não existem medidas de dependência à nicotina que incorporem os parâmetros dos processos neuropatológicos subjacentes e que determinem a sua severidade. Outros mecanismos para avaliar essa dependência são os testes para medir a cotinina e o monóxido de carbono no ar expirado (COex). Os níveis de cotinina se correlacionam bem com a intensidade de dependência medida pelo FTND.

Avaliação do grau de motivação

Os estágios de mudança no momento em que os pacientes iniciam um tratamento para deixar de fumar são: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação, manutenção.

A motivação é essencial para iniciar o tratamento e a ausência dela afasta as expectativas de abstinência. A entrevista motivacional é um método focado no fumante que se propõe a ajudar a resolver as ambivalências relativas ao tabagismo e mudar o comportamento.

Estratégias gerais de motivações têm de ser empregadas, como as referidas por Miller e Rollnick: oferecer orientação, remover barreiras, proporcionar escolhas, reduzir o valor dos aspectos que levam ao comportamento de fumar, praticar a empatia, proporcionar retroalimentação, esclarecer objetivos e ajudar ativamente. É também essencial a construção de um vínculo de confiança entre a equipe de saúde e o fumante.

Avaliação do perfil genético

Os estudos genéticos mostram que a iniciação ao tabagismo, o grau de dependência, dificuldade de cessação e a manutenção da abstinência são substancialmente determinadas por uma herança complexa, a qual envolve múltiplos polimorfismos genéticos.

Estima-se que os fatores genéticos possam ser responsáveis por até 60% do risco de início e 70% da manutenção da dependência. Os polimorfismos nos genes que regulam a enzima monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B) e o polimorfismo no gene CYP2A6, que transforma a nicotina em cotinina no fígado, possivelmente estão envolvidos. Ainda não está evidente o papel da hereditariedade no manejo do tabagismo e ainda não há definição padronizada dos fenótipos dos fumantes.

Abordagem terapêutica

Intervenções motivacionais

Os métodos fundamentados na terapia comportamental cognitiva (TCC) são essenciais na abdordagem do fumante em qualquer circunstância clínica. O fumante deve se sentir acolhido pelo médico, que deve tratá-lo com empatia, respeito e confiança. Não existe um momento ideal para deixar de fumar.

Os fumantes pré-contemplativos devem ser encorajados a pensar em parar de fumar. Os fumantes contemplativos devem ser estimulados a marcar uma data dentro de 30 dias para parar. No momento em que entrar na fase de ação, tem que incentivar a definição imediata da data de parada. Um plano de ação deve ser traçado com ele e estratégias devem ser planejadas a fim de que ele resista ao desejo.

Fumantes em manutenção devem ser controlados quanto aos progressos e dificuldades enfrentadas. Com o objetivo de impedir a ocorrência de recaídas, o indivíduo tem de ser incentivado a identificar as situações rotineiras que o colocam em risco de fumar. O fumante deve aprender a reconhecer sintomas e a duração da abstinência e estarem preparados para enfrentá-los. O suporte social por meio de amigos e familiares também é essencial na resistência ao tabaco.

Farmacoterapia

O uso de fármacos é um outro recurso utilizado no tratamento do tabagismo quando a abordagem comportamental não é suficiente. Os medicamentos com evidências de eficácia são classificados em nicotínicos e não-nicotínicos. Na terapia de reposição de nicotina (TRN), a bupropiona e a vareniclina são os fármacos de primeira linha e a nortriptilina e a colonidina de segunda linha.

Terapias de reposição de nicotina

A TRN tem a finalidade de substituir a nicotina do cigarro através da utilização de doses menores e mais seguras. Existe a TRN por meio de adesivos transdérmicos (liberação lenta) e por meio de goma, inalador, spray nasal e pastilhas (liberação rápida). As de liberação rápida controlam melhor a fissura, entretanto, tem maior risco de gerar dependência. As duas formas de liberação tem a mesma eficácia, entretanto, a maior adesão ao tratamento é com o adesivo (grau/nível A).

Os médicos devem individualizar as prescrições conforme as particularidades dos fumantes e devem ir ajustando a dose da TRN durante todo o curso do tratamento. A intoxicação nicotínica é rara em adultos, mas pode acontecer caso o paciente continue fumando durante o uso do adesivo. Desse modo, caso apareçam sinais de efeitos tóxicos, as doses devem ser diminuídas ou suspensas. Caso haja persistência nos sintomas graves de abstinência, é prudente que aumente a reposição de nicotina.

Cloridrato de Bupropiona

É um antidepressivo atípico de ação lenta, recomendado como fármaco de primeira linha no tratamento do tabagismo. Ele age diminuindo o transporte neuronal de dopamina e noradrenalina, resultando em redução da compulsão pelo uso de cigarro. O uso da bupropiona deve ser iniciado uma semana antes do indivíduo parar de fumar e a sua dose máxima recomendada é 300mg/dia.

Tartarato de vareniclina

A vareniclina produz efeitos similares à nicotina sobre os receptores colinérgicos nicotínicos. É uma droga eficaz, segura e bem tolerada nas doses corretas para os indivíduos que estão tentando deixar o tabagismo.

A vareniclina é um agonista parcial que gera ativação moderada dos receptores nicotínicos e isso demonstra porque ocorre o alívio dos sintomas da abstinência e da fissura. Entretanto, quando utilizada nos indivíduos que permanecem fumando enquanto fazem o uso da droga, reduzem a satisfação ao fumar e o reforço positivo, uma vez que, bloqueiam a ligação da nicotina ao receptor.

Terapia combinada

A terapia combinada, como a bupropiona e a TRN, tem a mesma efetividade na cessação ao tabagismo que a monoterapia com bupropiona.

As combinações com comprovação de eficácia são: uso prolongado de adesivos de nicotina (>14 semanas) e outra TRN (goma ou spray); adesivos de nicotina e inaladores de nicotina; adesivos de nicotina e bupropiona (aprovada pelo FDA).

Terapia farmacológica de 2ª linha

Nortriptilina

A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico que atua bloqueando a recaptação de noradrenalina na pré-sinapse aumentando sua contração da fenda sináptica. Não foi aprovada pelo FDA para tratamento do tabagismo. Seu uso reduz os sintomas de abstinência e também tem ação ansiolítica e efeitos colaterais como boca seca, tremores, visão turva e sedação.

Clonidina

A clonidina é um agonista adrenoreceptor alfa-2 de ação central usado também no controle dos sintomas de abstinência da dependência nicotínica. Seu uso desencadeia muitos efeitos colaterais, como boca seca, sedação, sonolência, hipotensão ortostática, depressão, constipação e distúrbios do sono. O paciente tem que parar de fumar de dois a três dias após o início da medicação.

Outras propostas farmacológicas

Proposta futura: imunoterapia

As vacinas contra nicotina estimulam o sistema imunológico a produzir anticorpos específicos que se ligam à nicotina no plasma e em líquidos extracelulares. A nicotina não consegue atravessar a barreira hematoencefálica, ao se ligar aos anticorpos e, desse modo, rompe o círculo viciosa da gratificação produzida no nível cerebral.

Outras intervenções não farmacológicas

O tratamento do tabagismo inclui outros métodos complementares que podem ser adicionados à rotina dos profissionais, sendo eles: Dispositivos Over The Counter (OTC); materiais de auto-ajuda e aconselhamento breve; aconselhamento intensivo individual e em grupo; tratamento via internet; atividade física orientada; acunputura, hipnoterapia, terapia a laser, eletro-estimulação e avaliação de risco biomédico (mensuração de COex e espirometria); tratamento por telefone.

Abordagem de grupos específicos

Mulher

No mundo existem milhões de mulheres fumantes com maior vulnerabilidade, em comparação aos homens, em desenvolver doenças como, por exemplo, o câncer, devido principalmente a alterações genéticas e hormonais e pelo fato de que as mulheres que desenvolvem câncer de pulmão fumam e inalam menos do que os homens, logo, não precisam fumar em grande quantidade para que o câncer se instale. Outras doenças observadas em maior prevalência na mulher devido à exposição tabagística são: DPOC, doença isquêmica coronariana, IAM, osteoporose e fratura.

A partir do momento que a mulher decide deixar o cigarro, ela pode passar por períodos de instabilidade gerados pela falta da substância no organismo, devido principalmente a fatores hormonais, psicológicos, sociais e genéticos  que  juntos causam sintomas de abstinência, muito prevalente nas mulheres.

Uma vez identificada a mulher fumante, é importante lembrar que sua abordagem deve ser diferente das demais pacientes não fumantes, devendo individualizar a abordagem medicamentosa, monitorar o uso de anticoncepcional, avaliar presença de fatores de risco cardiovasculares, alertar para possíveis  riscos maternos e fetais, reforçar medidas para evitar ganho de peso e considerar estratégias especificas na abordagem comportamental.

Gestante

Dentre as formas de tabagismo passivo, a exposição do feto ao fumo é a mais grave, causando inúmeros problemas durante a gravidez, podendo gerar placenta prévia, gravidez tubária, aborto espontâneo e síndrome da morte súbita na infância. Já para o feto, as consequências podem ser: diminuição do peso, redução da função pulmonar, podendo causar mais tarde, asma, DPOC e hiperatividade crônica.

A cessação do tabagismo no inicio da gestação acarreta importante redução dos riscos a saúde fetal. Além disso, a persistência na abstinência após o parto é essencial para a não exposição passiva da criança, fato que deve ser bastante discutido.

Na abordagem desses pacientes, faz-se necessário fornecer informações sobre o riscos para o feto e para a gestante caso persista no uso no  cigarro, orientar sobre como deve ser feito a cessação e prevenir recaídas,  uso de TRN se necessário durante a gravidez, sempre orientando sobre os riscos da droga em relação aos possíveis benefícios obtidos com a cessação, além de fornecer intervenções durante todo o curso da gestação para aquelas pacientes que continuam fumando, pelo maior nível de problemas psicossociais e maior grau de dependência nicotínica.

Médico fumante

Por mais que os médicos fumantes conheçam os riscos da dependência, para eles, o tabagismo é visto como hábito e não algo que deve ser tratado. Além disso, eles costumam ser ainda mais preocupantes que a população em geral, pois não costumam procurar apoio profissional principalmente pela cobrança por se sentirem modelos de comportamento e  pela automedicação e manejo inadequado dos fármacos.

São inúmeras as estratégias utilizadas para a abordagem do médico fumante, como por exemplo, foco na qualidade de vida, benefícios da cessação e valorização da saúde enquanto cuidador. Porém, isso só é possível através da farmacoterapia, já que este é o principal tipo de ajuda buscado pelos médicos fumantes, sendo bastante responsivo tanto  a TRN quanto a bupropiona ou a vareniclina, individuais ou combinadas com adesivo de nicotina.

A taxa media de recaída em seis meses foi de 45% e a taxa de cessação são similares dos demais fumantes: 30-705 (12semanas) e 18-40% (52 semanas). As principais barreiras ao sucesso do tratamento foram pouca aderência, dificuldade para mudar o estilo de vida, onipotência e autossuficiência.

Criança e adolescente

As crianças fumantes passivas apresentam uma grande chance de contrair problemas respiratórios, como aumento significativo de 38% na frequência de bronquite e pneumonia no primeiro ano de vida. Além disso, a gestante que fuma é responsável por 25-40% dos casos de síndrome da morte súbita infantil.

As consultas com os pacientes pediátricos e adolescentes devem ser voltados totalmente para a abstinência total do tabaco. Já a consultas com os filhos de pais fumantes deve ser  voltada a oferecer aconselhamento e limitar a exposição dos filhos ao tabagismo.

Diferente da abordagem com os adultos, as crianças e adolescentes não são pacientes indicados para a TRN, bupropiona ou vareniclina. Além disso, os adolescentes devem ser acompanhados em grupos específicos, separados dos adultos assim como o conteúdo das intervenções comportamentais devem ser modificados para se adequar ao grau de desenvolvimento do público-alvo.

Idoso

Fumantes com idade superior a 50 anos devido à convivência com outro fumante no domicilio, alcoolismo, depressão, insatisfação nos relacionamentos, tem no tabaco uma válvula de escape, sendo esta por sua vez, muito difícil de lidar, devido à síndrome da abstinência a nicotina, baixa importância dada aos benefícios da cessação, convivência rotineira com outras pessoas fumantes e depressão.

Por mais que a interrupção do tabagismo, seja mais prevalente em jovens, os idosos possuem inúmeros benefícios obtidos com a cessação, como, por exemplo, redução do risco de adoecer, aumento da expectativa de vida e controle da evolução de doença pré-existente.

Atualmente, há uma serie de estratégias farmacológicas e não farmacológicas para cessação do tabagismo no idoso. A abordagem terapêutica deve ser voltada para essa população especifica, abrangendo características desse grupo. O uso de TRN através de adesivos transdérmicos são importantes aliados para o tratamento, além disso, a farmacodinâmica da nicotina não difere nos idosos saudáveis, contudo, sua eliminação é prejudicial em pacientes com insuficiência renal, nestes, a dose deve ser ajustada. Sobre o tratamento não farmacológico, consiste em grupos compostos por diversas faixas etárias, favorecendo a rede de relacionamentos, intervenções mais detalhadas e reforço da auto eficácia.

Hospitalizado

A dependência tabágica é um dos maiores motivos de internação hospitalar devido a doenças relacionadas a este. Durante as internações, os pacientes são obrigados a abdicar 100% do uso, gerando inúmeros sintomas de abstinência, maiores prevalência de recaídas e uso do tabaco nos hospitais.

Os principais incentivadores a cessação do tabagismo em pacientes hospitalizados é a idade avançada, grande vontade de parar de fumar, mais de uma semana sem fumar antes da internação, tempo para fumar o primeiro cigarro após o despertar superior a cinco minutos, número de tentativas prévias inferior a três e ausência de dificuldade de ficar sem fumar durante a internação.

Co-morbidades psiquiátricas

Devido às manifestações de sofrimento psicológico, as características do efeito do tabaco em paciente com comorbidades psiquiátricas são vistas como prazerosas devido à diminuição da ansiedade e euforia, por exemplo. Devido a isso, esses pacientes devem ter um atendimento individualizado para que seja possível o diagnostico e futuramente, o tratamento para cessação do tabagismo. Pois alguns pacientes apresentam uma depressão maior, devido à cessação do tabagismo, que, em consequência, causaria uma recaída, portanto, o acompanhamento individualizado faz-se muito importante nesse grupo.

Tabagista em recaída

O tabagismo é uma conduta refratária, pois apesar dos efeitos negativos, poucos fumantes conseguem parar de fumar. Trata-se de um processo continuo e complexo que nem todos conseguem concluir.  A recaída pode não levar a completa retomada do uso do tabaco e pode resultar em nova busca de tratamento, por outro lado, o lapso, é um deslize o qual leva ao uso da substancia e pode não resultar em uma recaída. O grande objetivo aqui é desenvolver habilidades para lidar com os problemas que causam essa recaída, aprender a tratar os gatilhos e procurar uma rede de apoio social.

Os pacientes que recaíram, devem ter incluído em seu tratamento planejamento, entrevista, sessões de TCC, compromisso e discussão em relação ao abandono de outras drogas. Quando o paciente esta motivado, deve ser encorajado a fazer um novo tratamento, caso eles não estejam preparados para receber uma tentativa, devem receber intervenção breve para aumentar a probabilidade de tentativas futuras.

Intervenções em locais específicos

A restrição ao uso do tabaco em determinados locais como hospitais, clínica e consultórios é fundamental para o controle e proteção da saúde dos não-fumantes. Portanto, é extremamente importante que essas unidades de saúde possuam um plano único de restrição do tabaco em prol da saúde de todos. Visto isso, a OMS criou um programa: ‘’iniciativa livre do tabaco global’’, o qual mantem uma lista de organizações que adotaram o código de praticas, dentro dessa lista pode-se citar o aconselhamento sobre como deixar de fumar a aconselhar o acompanhamento da abstinência, encorajar e apoiar seus membros pra que sejam modelos de comportamento, não fumando e promovendo uma cultura livre de tabaco e assegurar que as instalações e os eventos das organizações sejam livres de tabaco e encorajar os membros a fazerem o mesmo.

Além disso, é necessário que ações educativas, normativas e organizacionais sejam planejadas e executadas a fim de promover mudanças culturais na aceitação social do livre consumo do tabaco nas unidades de saúde, além de apoio aos profissionais fumantes para que os mesmos parem de fumar.

Fatores que dificultam a cessação

Baixa motivação

A motivação é o principal passo para que os fumantes parem de fumar. A intervenção nesse quesito deve ser feita em todos os fumantes durante todo o tratamento independente se ele se encontra decidido ou não a parar de fumar.

Síndrome de abstinência e grau de dependência

Conforme o grau de dependência vai aumentando, a abstinência o acompanha.  Como a síndrome de abstinência é uma das principais causas de recaída, o tratamento e o seguimento dos fumantes por profissionais de saúde são fundamentais para alcançar o objetivo de cessação.

Personalidade e doenças psiquiátricas

O conhecimento sobre como é a personalidade dos fumantes, é um importante passo para o tratamento deste. Os indivíduos que fumam costumam ser mais ansiosos, tensos, extrovertidos e apresentam traços de neuroticismo e psicoticismo.

Alterações do peso corporal

Existe uma relação inversa entre o uso de nicotina e o peso corporal, pois o índice de massa corporal tende a ser menor em fumantes quando comparado a não fumantes, mudando o quadro quando param de fumar. Isso acontece pois ocorre um aumento da taxa metabólica, com maior gasto de energia, há diferença na qualidade e na quantidade dos alimentos ingeridos e a ação anoréxica da nicotina. Assim, quando identificado o indivíduo, faz-se necessário um acompanhamento alimentar adequado, combinado a aumento do estimulo a atividades físicas.

Redução de danos

A melhor solução para reduzir os danos do tabaco, é parar de fumar, porem, muitas vezes os pacientes não conseguem parar de fumar, sendo assim, a redução do numero de cigarros fumados por dia, o uso de tabaco sem fumaça, o uso continuo da TRN ou o uso de PREPs, tornou-se uma estratégia viável para esses casos. Porem, a redução em 50% do número de cigarros fumados/dia não mostrou melhora nas taxas de incidência e mortalidade por IAM. O uso de tabaco sem fumaça, seja na forma de rapé ou de tabaco mascado, defendido como forma de reduzir os riscos de DCV em fumantes que não conseguem parar de fumar foi associado a risco elevado de IAM e acidente vascular encefálico (AVE). Assim, pode-se concluir que não há evidências científicas de que a redução do número de cigarros fumados promova uma diminuição do risco de DCV (grau/nível B).

As taxas de mortalidade por câncer são mais baixas entre aqueles que param de fumar, comparados aos que seguem fumando. Nos fumantes que reduziram a metade o numero de cigarros fumados, as diferenças não foram significantes. Por outro lado, a redução de 50% do número de cigarros fumados/dia reduziu o processo inflamatório das vias aéreas, com diminuição dos neutrófilos e dos macrófagos, porém, nunca igual ao não fumante. Também não existem evidências conclusivas de que a redução de danos diminuiria o risco da DPOC ou de suas complicações (grau/nível B).

Dessa forma, não é possível afirmar que essas estratégias são eficazes pois não há marcadores exatos dos ricos dessa forma de exposição. Por exemplo, os PREPs foram projetados para liberar baixos teores de substâncias cancerígenas, especialmente as nitrosaminas e os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos. Porém, alguns estudos constataram que os PREPs elevam os níveis séricos de monóxido de carbono em concentração maior do que os cigarros comuns. Além disso, quanto à redução do número de cigarros, o problema central é que o fumante modifica o modo de fumar, tragando cada cigarro de forma mais profunda e mais vezes para manter o seu nível de nicotina sérica , ou seja, a redução percentual no número de cigarros pode não produzir redução equivalente na exposição às toxinas do tabaco.

Tabagismo passivo

Trata-se da inalação por não fumantes, sendo a principal poluente de ambientes fechados e a terceira maior causa de morte evitável no mundo, sendo a OMS.

Os recém-nascidos e crianças sofrem consequências drásticas devido ao tabagismo passivo como déficits neurológicos e cognitivos, tremores, hipertonicidade, inquietude, hiperatividade, dificuldade no aprendizado, déficit de atenção, dificuldades na leitura, no cálculo e no desenvolvimento de habilidades manuais e da linguagem falada. Já na adolescência, há um relato maior de distúrbios de conduta e delinquência.

Em adultos, as consequências também são evidentes, em destaque principalmente as doenças respiratórias.

Recentes estudos têm sugerido que mesmo uma exposição de 30 minutos à poluição tabágica ambiental já seria suficiente para afetar as células endoteliais das artérias coronárias de não fumantes. Isso elevaria o risco dos fumantes passivos virem a sofrer um episódio agudo de IAM, especialmente aqueles que já têm uma cardiopatia.

Autores e revisores

Autor(a) : Fernanda Kelly Souza Carvalho

Revisor(a): Maria Clara Barros de Andrade

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

Gostou da postagem? Quer ter a sua liga postando no Sanarmed também? Clique no botão abaixo e participe!

Referências

Ex.: REICHERT, J., ARAÚJO, A. J., GONÇALVES, C. M. C, GODOY, I., CHATKIN, J. M, SALES, M. P. U, ALMEIDA, S. R. R, Smoking Cessation Guidelines -2008 https://sbpt.org.br/portal/wp-content/uploads/2019/01/2008-SBPT-DIRETRIZ-TRATAMENTO-TABAGISMO.pdf

Compartilhe com seus amigos: