Oftalmologia

Diretriz de Retinopatia Diabética | Ligas

Diretriz de Retinopatia Diabética | Ligas

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A retinopatia diabética (RD) é umas das principais complicações relacionadas ao diabetes mellitus (DM) e a principal causa de cegueira em pessoas com idade entre 20 e 74 anos.

Quanto maior o tempo de evolução do diabetes mellitus, maior o risco do paciente apresentar retinopatia diabética, sendo encontrada em mais de 90% de pacientes com DM juvenil ou tipo 1 e em 60% dos DM tipo 2, após 20 anos de doença sistêmica. A gravidade da retinopatia diabética aumenta com o inadequado controle glicêmico e o tempo da doença.

O que mudou na diretriz de 2017 em relação à anterior

Gravidade da RetinopatiaAchados à oftalmocospia sob dilatação pupilar
 2014-20152017-2018
Sem retinopatia aparenteSem alteraçõesSem alterações
Retinopatia diabética não proliferativa leveMicroaneurismas apenasSomente microaneurismas
Retinopatia diabética não proliferativa moderadaAchados mais abundantes que na retinopatia não proliferativa leve, e menos abundantes que na retinopatia não proliferativa graveMicroaneurismas + outras alterações que não caracterizem retinopatia severa
Retinopatia diabética não proliferativa gravePresença de um dos seguintes achados: ·       mais de 20 hemorragias retinianas em cada um dos quatro quadrantes retinianos ·         Ensalsichamento venoso em dois quadrantes ou microanormalidades vasculares intrarretinianas em um quadrante                 Qualquer uma das 3 alterações: hemorragias nos 4 quadrantes da retinadilatações venosas em 1 quadrantealterações vasculares intra retinianas em 1 quadrante  
Retinopatia diabética proliferativaPresença de neovasos e/ou hemorragia vítrea ou pré-retinianaPresença de neovascularização: disco óptico ou na retina, hemorragia vitrea.

Epidemiologia/Etiologia

Estima-se que existam 415 milhões de pessoas com diabetes no mundo atual e 93 milhões de pessoas apresentem algum grau de retinopatia diabética, sendo que 1/3 desta população necessite de algum tratamento para a retinopatia diabética.

Outros trabalhos estimam que a retinopatia diabética afete cerca de 35-40% dos pacientes com DM, ou seja, aproximadamente 4 milhões de pessoas no Brasil. Quanto ao edema macular diabético, principal alteração responsável pela perda de acuidade visual irreversível nesses pacientes, tem prevalência de 7% entre os pacientes diabéticos.

Retina normal à esquerda e retinopatia diabética proliferativa à direita. Fonte: https://oftalmologiamutton.com.br/retinopatia-diabetica/

Fisiopatologia

A fisiopatologia da retinopatia diabética está relacionada com a apotose de células ganglionares, amácrinas e células de Müller da retina, devido a um acúmulo de glutamato, que leva a um quadro de neurodegeneração e redução da camada de fibras nervosas e células ganglionares.

Abordagem inicial

Em pacientes diabéticos, o acompanhamento oftalmológico deve ser programado e rigorosamente cumprido, afim de que a retinopatia seja tratada de maneira correta e antes que surjam sequelas irreversíveis. Frequentemente, mesmo pacientes com RD proliferativa grave podem ser assintomáticos, sendo fundamental que sejam feitas avaliações oftalmológicas periódicas.

No diabetes tipo II a avaliação oftalmológica deve ser realizada imediatamente após o diagnóstico, já nos pacientes com diabetes tipo I recomenda-se iniciar a as avaliações após 5 anos do diagnóstico ou após a criança iniciar a puberdade. No diabetes gestacional, a avaliação oftalmológica deve ser realizada no primeiro trimestre da gestação e o restante do acompanhamento durante a gestação deve ser feito de acordo com a indicação de um médico oftalmologista.

Diagnóstico da retinopatia diabética

Os diabéticos devem realizar uma observação oftalmológica anual, ou seja, uma fundoscopia sob midríase de forma a detectar lesões precoces de retinopatia diabética antes do aparecimento de sintomatologia

Exames recomendados

– retinografia simples

– angiofluoresceinografia da retina

– Tomografia de coerência óptica da retina

– ultrassonografia diagnóstica ocular

 Diagnóstico laboratorial

Glicemia em Jejum, hemoglobina glicada, lipidograma e MAPA para controle pressórico.

Classificação quanto à gravidade

  • Ausência de retinopatia
  • Retinopatia diabética não proliferava:
    • Retinopatia diabética não proliferativa leve: somente microaneurismas
    • Retinopatia diabética não proliferativa moderada: microaneurismas + outras alterações que não caracterizem retinopatia severa.
    • Retinopatia diabética não proliferativa severa: qualquer uma das 3 alterações: hemorragias nos 4 quadrantes da retina, dilatações venosas em 1 quadrante, alterações vasculares intra retinianas em 1 quadrante.
  • Retinopatia diabética proliferativa: Presença de neovascularização: disco óptico ou na retina, hemorragia vitrea.
  • Edema de mácula diabético:

A presença e gravidade do EMD não está relacionada diretamente a classificação da RD, pode estar associado a qualquer estágio da doença e evoluem independente. Pacientes com RD leve podem ter EMD com importante diminuição de visão e qualidade de vida enquanto pacientes com RDP e hemorragia vítrea podem apresentar boa acuidade visual sem EMD.

Diagnósticos diferenciais

  • Retinopatia hipertensiva
  • Retinopatia por oclusões venosas
  • Síndrome ocular isquêmica
  • Retinopatia por irradiação

Tratamento/Condutas da Retinopatia Diabética

O tratamento padrão ouro é o controle glicêmico (hemoglobina abaixo de 7,0%), pressórico e das dislipidemias em conjunto com mudança do estilo de vida. A RD não tem cura.

O estudo norte-americano Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) equiparou a terapia insulínica intensiva à insulinoterapia convencional em pacientes com DM tipo 1 (DM1). Os pacientes submetidos a um rigoroso controle apresentaram redução de 76% no risco de desenvolvimento de retinopatia. Em pacientes com algum grau de RD observou-se redução de 54% no risco de progressão da doença. De maneira geral, a cada 1% de redução da hemoglobina glicada ocorreria uma atenuação no risco de aparecimento da retinopatia de 35% e de progressão de 39%.

Quadro com recomendações clínicas para intervenções primárias e secundárias na retinopatia diabética. Fonte: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-1/012-Diretrizes-SBD-Retinopatia-Diabetica-pg149.pdf

Prevenção

A prevenção é feita com o controle glicêmico e acompanhamento anual com oftalmologista de modo que os pacientes não alcancem as formas proliferativas graves da doença. O intervalo a visita oftalmológica não deve ultrapassar a um ano, devendo reduzir o intervalo conforme a gravidade do caso:

Quadro com recomendação para o inicio do acompanhamento do paciente. Fonte: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-1/012-Diretrizes-SBD-Retinopatia-Diabetica-pg149.pdf

O que muda no dia seguinte

A diabetes é a doença de base da retinopatia, logo, a prevenção e controle na atenção primária é de suma importância, pois os exames de glicemia em jejum e hemoglobina glicada serem acessíveis ao SUS .

A orientação ao paciente na unidade de saúde deve estimular a mudança dos hábitos de vida e ao acompanhamento oftalmológico.

Autores, revisores e orientadores

Autor(a) : Andreza Mosinho – @andreza.mosinho

Revisor(a): Raíza Pereira – @raizapereira

Orientador(a): André Portes

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências

https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-1/012-Diretrizes-SBD-Retinopatia-Diabetica-pg149.pdf . Acesso em : 06/05/2021

https://www.sbrv.org/diretrizes-em-retinopatia-diabetica-1/ . Acesso em: 06/05/2021

van Dijk HW, Verbraak FD, Stehouwer M, Kok PH, Garvin MK, Sonka M, et al. Association of visual function and ganglion cell layer thickness in patients with diabetes mellitus type 1 and no or minimal diabetic retinopathy. Vision Res. 2011;51(2):224-8. Acesso em: 06/05/2021

Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-86.

Diabetes Control and Complication Trial. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1996; 45:1289-98.

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