Cardiologia

Diretriz: Estratificação de Risco Cardiovascular em Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia | Ligas

Diretriz: Estratificação de Risco Cardiovascular em Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia | Ligas

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LADHAS UNIFAL-MG

10 min há 99 dias

A relação de entre o aumento da pressão arterial (PA) e o risco de doença cardiovascular (DCV) é inegável, se apresentando tanto no sexo masculino quanto no feminino, independentemente da idade e do grupo ético. A partir disso, entende-se que a DCV é uma condição multifatorial que é influenciada por diversos fatores de risco (FR), sendo um deles o aumento da PA, isto é, quanto maior o número de FR, maior será o risco de DCV. Com isso, avaliar a chance de um indivíduo hipertenso desenvolver DCV em um determinado período de tempo a partir dos FR é um processo essencial para estabelecer estratégias de prevenção e tratamento.

 Além disso, ao se identificar um FR potencialmente modificável, deve-se informar o paciente hipertenso para aumentar a eficácia da implementação de medidas não farmacológicas e farmacológicas. A estimativa de risco de DCV não é feita simplesmente pela soma dos FR presentes, mas sim por equações ou algoritmos que incluam a complexidade e a multifatorialidade desses fatores. Além do mais, a avaliação do risco cardiovascular (CV) é feita por meio de estudos populacionais incluídos em diversas diretrizes do mundo. No entanto, é importante ressaltar que há uma decadência de dados populacionais brasileiros, o que torna esses métodos multifatoriais um pouco menos precisos quando utilizados no país. Dentro dessa ideia, com objetivo de diminuir essa imprecisão na avaliação do risco de CV, pode-se utilizar outros marcadores, sendo denominados fatores de modificadores de risco, o que evita subdiagnóstico de pacientes em altos risco e reclassifica o risco em indivíduos de risco moderado.

A classificação do risco CV é dependente dos níveis da PA, dos fatores de risco cardiovascular (FRCV) associados e da presença de lesões em órgãos-alvo (LOA), isto é, lesões funcionais e/ou estruturais originadas da hipertensão arterial em vasos, coração, rins, cérebro e retina, além de já existentes doenças cardiovasculares ou doença renal. A partir desse contexto, diferentes escores existem para classificar o paciente hipertenso em baixo, moderado e alto risco CV, porém novos recursos são necessários para melhor classificação e evitar diferenças no risco calculado e na taxa de eventos observados, principalmente, em pacientes avaliados com moderado risco CV.

Estratificação de Risco Adicional (Condições Associadas)

A maior parte dos pacientes com hipertensão arterial apresentam condições associadas, as quais podem determinar ou corroborar o aparecimento e desenvolvimento de DCV, independentemente dos valores de PA. Tais condições devem ser identificadas, seja elas FR coexistentes na HA, LOA ou presença de DCV e renal estabelecida, pois são importantes para estimar o risco do paciente, além de poderem ser importantes alvos de intervenção terapêutica. Nesse ponto, vale ressaltar que tem prioridade os FR mais fáceis de serem identificados e que têm relação sólida associada ao risco CV.

Os fatores relacionados devem ser levados em conta no estabelecimento do risco CV e cada qual assume um padrão. A idade, por exemplo, apresenta certa linearidade na correlação com HA e risco de complicações CV (tais como infarto do miocárdio, o qual apresenta acentuação relacionada com sexo sendo iniciada com 55 anos no homem e 65 anos na mulher, e acidente vascular encefálico, o qual a linearidade é ainda mais evidente). Além da idade, pode-se citar as variadas formas de tabagismo, as quais são apontadas como centrais no risco de CV. No que se refere a dislipidemia (indicada pelo aumento de LDL, pela queda de HDL ou até pela presença elevada de triglicerídeos associados a redução do HDL) a consideração do valor de HDL-colesterol continua referida como estimativa de risco e os limiares variam conforme o sexo. Ademais, outro fator é o diabetes mellitus, o qual deve ser diagnosticado pela glicemia plasmática em jejum (superior ou igual a 126 mg/dL), hemoglobina glicada (maior que 6,5% aferida por HPLC ou glicemia após 2 h de sobrecarga oral de glicose (maior que 200 mg/dL). Por fim, a obesidade também deve ser analisada como condição associada e deve ser observada de acordo com o IMC do indivíduo (maior que 30kg/m²) ou de acordo com a medida da cintura abdominal, a qual varia de acordo com o sexo e descendência. Sobre a questão das Lesões em Órgãos-Alvo, aponta-se que são subnotificadas, mesmo sendo frequentes, e que aumentam o risco de CV, principalmente quando estão várias estão presentes no indivíduo.

Quanto à presença de doença cardiovascular e renal, aponta-se que determinam aumento do risco de eventos de CV. A doença cerebrovascular deve ser considerada em AVE isquêmico, hemorragia encefálica ou acidente isquêmico transitório. A doença arterial coronariana deve englobar angina, IAM, isquemia miocárdica silenciosa, cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronariana prévias. A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (FEp) ou a reduzida (FEr) devem ser igualmente consideradas como doença cardiovascular manifesta, bem como a fibrilação atrial (FA). Ademais, a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) sintomática e a doença de aorta são manifestações cardiovasculares que impactam no risco de CV. No que tange a doença renal crônica estágio 4 ou superior, é considerada fator de alto risco CV e é identificada como ritmo de filtração glomerular estimado, relação albuminúria/creatinúria em amostra isolada e proteína/creatinúria em amostra isolada. Finalizando, pode-se citar hemorragias, exsudatos e papiledema, como fatores de alto risco.

Existem diversas razões para realizar a estimativa de avaliação de risco, tais como estimar o risco de eventos cardiovasculares em médio e longo prazos, determinar o nível de atenção à saúde, determinar a precocidade de início do tratamento farmacológico e determinar a intensidade do controle dos fatores de risco modificáveis. Ademais, a realização da estimativa e também da checagem dos fatores de risco permite classificar os estágios de HA de acordo com PA, LOA, presença de FRCV ou comorbidades.

Nos pacientes considerados de risco moderado, recomenda-se a realização de testes, com o intuito de identificar marcadores subclínicos de LOA para incrementar a acurácia do risco estimado. Destacam-se a avaliação da HVE através da ecocardiografia, a albuminúria e a realização do ITB. Biomarcadores vasculares de incorporação clínica mais recente, também podem contribuir na reclassificação do risco CV desses indivíduos além de conferir pior prognóstico naqueles com doença já estabelecida. Sendo muito importante em pacientes jovens. Além disso, mais condições estão sendo reconhecidas como de risco CV do paciente com hipertensão, porém com menor poder de discriminação o que por sua vez torna-as não recomendáveis para reconhecimento de pacientes com alto risco e daqueles sem os outros fatores elencados acima.

Avaliação do Risco Cardiovascular Global

A estratificação de risco CV global pode ser definida como a determinação do risco global de um indivíduo entre 30 e 34 anos de desenvolver DCV, aproximadamente, nos próximos 10 anos, sendo que não é específica para pacientes com HA. Além disso, a HA é um dos FRCV com maior influência relativa, estando presente em todos os cálculos de avaliação do risco cardiovascular global, porém, para que o risco CV seja diminuído efetivamente, é necessário considerar o conjunto todo de elementos que influenciam o indivíduo hipertenso.

Desafios na Avaliação do Risco Cardiovascular na Hipertensão Arterial

As principais condições clínicas encontradas, que podem interferir na avaliação do risco CV na HA são a idade, a duração a exposição à doença ou ao fator de risco, a duração do tratamento contra hipertensão, o momento de aferição da PA e o seu valor, além dos diferentes fenótipos de HA. Dentre eles, destaca-se a idade, em que, a curto prazo, os jovens possuem menor risco absoluto de DCV e os idosos apresentam maior risco. Por outro lado, ao longo da vida, a idade tem a sua influência invertida, ou seja, os indivíduos que têm maior perda de longevidade são aqueles que apresentam os FR em idade mais jovem.

Outra limitação relaciona-se ao tempo de exposição à doença ou ao FR, uma vez que determinados escores não consideram a duração em condições como DM e tabagismo para avaliar o risco. Nesse sentido, para apontar com mais exatidão o risco do indivíduo faz-se necessário a incorporação de novas ferramentas, as quais avaliam o risco relativo versus o risco vitalício e os períodos de avanço do risco. Isso é importante principalmente para jovens que possuem baixo risco absoluto e alto risco relativo para DCV. Conceitos como o de “idade vascular” e “idade cardiometabólica” poderão auxiliar.

Em relação à duração do tratamento contra hipertensão, para calcular o risco CV deve-se utilizar, nos pacientes hipertensos com início recente de tratamento, o valor da PA anterior ao começo do tratamento. Já em pacientes com tempo maior de tratamento, utiliza-se sua PA atual para cálculo do risco CV.

Por fim, em relação ao momento de aferição da PA, o seu valor e os diferentes fenótipos de HA, deve ser considerada para avaliação do risco CV a medida no consultório, sendo importante para diagnóstico mais preciso e tratamento eficaz. Apesar disso, a aferição da PA fora do consultório vem sendo cada vez mais estimulada, já que podem trazer informações importantes como forma de complementação. Um exemplo disso é a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), em que a ampliação da recomendação da realização da MAPA é utilizada para confirmar o diagnóstico do HA, relacionando melhor com LOA e outros fatores quando comparada com as medidas causais de PA. Além disso, outros padrões de HA também parecem conferir risco cardiovascular, sendo assim, as limitações existentes precisam ser consideradas para que a estimativa do risco seja feita de forma assertiva e individual.

Autores, revisores e orientadores:

Liga Acadêmica de Diabetes e Hipertensão Arterial Sistêmica da UNIFAL-MG (LADHAS UNIFAL-MG) – @ladhas.unifal

Autor: Gabriel Dixini Paiva – @gabriel_dixini

Revisor: Breno Bosi Rodrigues Cavallari – @breno_cavallari

Orientadora: Hudsara Aparecida de Almeida Paula – @wood__sara

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

MAGALHÃES, Maria Eliane Campos et al. Estratificação do risco cardiovascular. In: BARROSO, Weimar Kunz Sebba et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2020. p. 516-658. Disponível em: https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-03-0516/0066-782X-abc-116-03-0516.x44344.pdf. Acesso em: 24 maio 2021.

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