Endocrinologia

Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa | Ligas

Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa | Ligas

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O conhecimento sobre a Diretriz Brasileira para o diagnóstico e tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopausa é de extrema importância para o médico generalista, uma vez que a osteoporose atinge mais de 200 milhões de pessoas no mundo, e está relacionado a maior risco de fratura em mulheres pós-menopausa.

A osteoporose é caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, ocasionando alto risco de fratura e perda da qualidade de vida. É um distúrbio esquelético crônico e progressivo, multifatorial que acomete, principalmente, mulheres após menopausa.

As fraturas da osteoporose são mais frequentes em vértebras, no rádio distal e fêmur proximal gerando um quadro de dor, alterações anatômicas, comprometimento físico e piora a morbimortalidade destes pacientes. A maioria dos enfermos que sofreram fraturas de quadril tornam-se dependentes e precisam de ambiente institucionalizado para assegurar condições adequadas de vida.

Epidemiologia

A prevalência varia com alguns fatores, mas tende a ser 50% para mulheres na oitava década e 20% para os homens de mesma idade. No Brasil, nesta faixa etária, 1 em 3 mulheres e 1 em 5 homens tem fratura relacionada à osteoporose. Fratura de punho ocorre com mais frequência na 5ª década, as vertebrais depois dos 60 anos, e as de fêmur após os 70 anos.

Fisiopatologia

O osso é um tecido conjuntivo rígido formado por osteócitos, osteoblastos (Ob) e osteoclastos (Oc). Os osteócitos estão na matriz proteica com sais minerais, especialmente fosfato de cálcio. A matriz contém colágeno, proteínas e glicosaminoglicanos na fase orgânica, na fase inorgânica tem-se hidroxiapatita (fosfato de cálcio) e outros minerais em menor quantidade. Os Ob e Oc estão no periósteo e endósteo formando matriz óssea. As fibras colágenas são elasticidade e os minerais, resistência. No idoso há mais sais minerais, assim, menor flexibilidade e maior fragilidade óssea.

  • Remodelação óssea:

O osso está em remodelação durante toda a vida. A velocidade de remodelação depende do número da Unidade Básica Multicelular (UBM), formada por Ob e Oc. Os osteoclastos são da linhagem de macrófagos/monócitos, dirigidas por eventos de proliferação, diferenciação, fusão e ativação.  Sendo controlados por hormônios e citocinas locais à IL-1,6,4,7,11,17, TNF alta, TGF beta, prostaglandina E e hormônios. Além disso,  há o receptor ativador do fator nuclear kB ligand (RANKL), essencial para osteoclastogênese.

O RANKL é uma citocina membro da superfamília do TNF, expressa pelo Ob, e ativa o receptor RANK à formação e ativação de Oc, suprimindo sua apoptose. Os RANKL são bloqueados pelas osteoprotegerina (OPG).

Após 30 anos o processo de reabsorção e reposição é alterado, predominando a reabsorção pelo aumento da atividade o Oc ou por redução do Ob, sendo mais marcante na mulher após menopausa.

As células da medula óssea (macrófagos, monócitos, precursores dos osteoclastos, mastócitos), assim como as células ósseas (osteoblastos, osteócitos, osteoclastos), expressam os receptores estrogênicos (ERs) α e β. A perda de estrogênio faz aumentar a produção de RANKL e pode reduzir a produção de osteoprotegerina, aumentando o recrutamento de osteoclastos. O estrogênio também pode desempenhar um papel importante por determinar o período de vida das células ósseas, controlando a taxa de apoptose. Assim sendo, nas situações de privação de estrogênio, a sobrevida dos osteoblastos pode ser reduzida, enquanto a longevidade e a atividade dos osteoclastos aumentam.

Avaliação

A osteoporose não apresenta manifestações clínicas específicas até que ocorra a primeira fratura. Portanto, a avaliação deve começar com um histórico de fatores de risco para fraturas, história clínica e exame físico cuidadosos e testes bioquímicos básicos para excluir causas secundárias de osteoporose.

Fatores de Risco

Os fatores de risco mais importantes relacionados à osteoporose e a fraturas na pós-menopausa são:

  • Idade;
  • Sexo feminino;
  • Etnia branca ou oriental;
  • História prévia pessoal e familiar de fratura;
  • Baixa DMO do colo de fêmur;
  • Baixo índice de massa corporal;
  • Uso de glicocorticoide oral (dose ≥ 5,0 mg/dia de prednisona por período > 3 meses);
  • Fatores ambientais; inclusive o tabagismo;
  • Ingestão abusiva de bebidas alcoólicas (≥ três unidades ao dia);
  • Inatividade física e baixa ingestão dietética de cálcio.

História clínica e exame físico

A maioria das condições que causam osteoporose podem ser excluídas com uma história e exame físico cuidadosos. Devem ser considerados, principalmente, o estilo de vida (tabagismo, excesso de álcool, sedentarismo e má nutrição), a altura e o peso e história de fratura por fragilidade, que é um fator de risco importante para uma fratura subsequente. Assim, indivíduos com histórico de fratura por fragilidade são um grupo de alto risco que requer avaliação e tratamento.

Avaliação laboratorial

Devido à alta prevalência de causas secundárias de osteoporose, sendo muitas delas subclínicas, recomenda-se para todos os pacientes, antes de se iniciar qualquer tratamento, uma avaliação laboratorial mínima que inclua:

  • Hemograma completo
  • Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina
  • 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D)

De acordo com a suspeita clínica, outros exames podem ser adicionados, como calciúria de 24 horas, creatinina, testes de unção tireoidena, PTH intacto, fator reumatóide, dentre outros.

Diagnóstico

Um diagnóstico clínico de osteoporose pode ser feito na presença de:

  • Fratura por fragilidade, principalmente na coluna, quadril, punho, úmero, costela e pelve ou
  • T-score ≤ -2,5 desvios padrão (DP) na coluna lombar, colo de fêmur ou fêmur total, com base na medição da densidade mineral óssea (DMO) por Densitometria por Dupla Emissão de Raios X (DXA).

Densitometria Óssea

A decisão de realizar ou não a densitometria óssea deve ser individualmente avaliada. A seguir, estão algumas indicações para a realização da DXA em mulheres:

  • Mulheres ≥ 65 anos, independentemente dos fatores de risco clínicos;
  • Mulheres mais jovens na pós-menopausa e mulheres na transição da menopausa com fatores de risco clínicos para fratura;
  • Mulheres com história de fratura após os 50 anos;
  • Mulheres com uma condição (por exemplo, artrite reumatóide) ou tomando um medicamento (por exemplo, glicocorticóides em uma dose diária ≥ 5 mg de prednisona ou equivalente por ≥ 3 meses) associada a baixa massa óssea ou perda óssea.

Na ausência de fratura por fragilidade, a avaliação da DMO por DXA é o teste padrão para o diagnóstico de osteoporose, de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A OMS estabeleceu uma classificação de densidade mineral óssea (DMO) por DXA de acordo com a diferença de desvio padrão entre a DMO da paciente em questão com a média da população adulta jovem normal de 25 a 45 anos de idade, para o mesmo sexo e raça (T-escore):

  • T-escore ≤ – 2,5 DP: osteoporose (desde que outras causas de baixa DMO tenham sido excluídas, como osteomalácia);
  • T-escore de – 1 a – 2,49 DP: osteopenia;
  • T-escore ≥ -1: normal.

O Z-escore é uma comparação da DMO do paciente com uma população de mesma idade e sexo e, geralmente, é valorizado em mulheres examinadas na pré-menopausa ou na menacme, criança, adolescente ou homem abaixo dos 65 anos de idade.

Avaliação laboratorial

Devido à alta prevalência de causas secundárias de osteoporose, sendo muitas delas subclínicas, recomenda-se para todos os pacientes, antes de se iniciar qualquer tratamento, uma avaliação laboratorial mínima que inclua:

  • Hemograma completo
  • Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina
  • 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D)

De acordo com a suspeita clínica, outros exames podem ser adicionados, como calciúria de 24 horas, creatinina, testes de unção tireoidena, PTH intacto, fator reumatóide, dentre outros.

Marcadores de remodelação óssea

Os marcadores de remodelação óssea não devem ser usados para o diagnóstico da osteoporose nem para a escolha da medicação a ser prescrita. Embora o seu uso em ensaios clínicos tenha sido útil na compreensão do mecanismo de ação dos agentes terapêuticos, seu papel no cuidado de pacientes individuais não está bem estabelecido. Os papéis potenciais dos marcadores de remodelação óssea na prática clínica incluem a previsão do risco de fratura, monitorando a resposta à terapia e melhorando a adesão ao tratamento.

Os mais usados são o CTx sérico, como marcador de reabsorção, e o P1NP sérico, como marcador de formação óssea. Índices elevados do CTx sérico podem indicar perda rápida de massa óssea e apresentam correlação moderada como fator de risco para osteoporose e fraturas, independentemente da densidade óssea. Podem se alterar rapidamente em resposta ao tratamento medicamentoso e ser úteis em algumas situações específicas como para avaliar a adesão, absorção ou falha de resposta ao tratamento medicamentoso.

Tratamento

Não farmacológico:

Tripé: adequada nutrição, bons hábitos de vida, incluindo exercícios físicos, evitando alcoolismo e tabagismo e controle do ambiente para prevenção de quedas.

  • Cálcio:

O nutriente mais importante é o cálcio. Sua ingesta em níveis adequados está relacionada com o pico de massa óssea, prevenção e tratamento, como veremos adiante.

Recomenda-se uma ingesta de 1.200 mg de cálcio ao dia para mulheres após a menopausa sem terapia estrogênica. O ideal é obter a quantidade total com a dieta, mas, como nem sempre é possível, há necessidade de adicionar uma suplementação.

  • Exercícios físicos:

Os exercícios mais benéficos para a estimulação óssea no idoso são realizados com carga, como a marcha, e contra a resistência, como a musculação leve.  A natação, embora traga outras vantagens, não tem efeito benéfico sobre a massa óssea.

A atividade física deve ser realizada pelo menos 3 vezes/semana, em dias alternados, durante, no mínimo, 30 min. Caminhadas podem ser feitas diariamente, por um período de 40 min.

Para a população idosa, a prática regular de exercício mantém a massa muscular, melhora o equilíbrio, a mobilidade, o padrão senil da marcha e os reflexos posturais, contribuindo, definitivamente, para a prevenção de quedas.

Farmacológico

  • Vitamina D:

É necessária a mensuração da concentração plasmática de a 25(OH)D antes de se iniciar o tratamento. Quando há deficiência de vitamina D, faz-se reposição com 50.000 UI por semana durante oito semanas, reavaliando ao final do tratamento. Para manutenção, faz-se doses diárias de 1000-2000 UI e valores séricos acima de 30 ng/mL para a reduzir risco de hiperparatireoidismo secundário.

Tratamentos com altas doses de vitamina D não estão indicados.

  • Bifosfonatos:

São agentes antirreabsortivos derivados do ácido pirofosfônico. Ocorre bloqueio da adesão dos osteoclastos à superfície de reabsorção óssea e o aumento da apoptose dos mesmos.

Os bisfosfonatos estão relacionados a redução de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril em pacientes com osteoporose, sendo a primeira linha para o tratamento da osteoporose na pós-menopausa. Os fármacos com redução significativa das fraturas são: alendronato, risedronato e ácido zoledrônico. É importante que os pacientes estejam com níveis adequados de cálcio e vitamina D.

  • Terapia hormonal ou Estrógenos:

Age como anti reabsortivo ósseo, agindo sobre receptores osteoblásticos e na produção de calcitonina. É indicado em mulheres com sintomas climatéricos, antes dos 60 anos ou com menos de 10 anos de pós-menopausa. É importante fazer o acompanhamento cuidadoso destas pacientes, de forma individualizada, e a sua prescrição só deve ser feita quando o benefício for maior que o risco.

  • Denosumabe:

O denosumabe atua bloqueando a ligação do RANK-L com o RANK, reduzindo a reabsorção óssea inibindo os osteoclastos e elevando a densidade mineral óssea. Ele é indicado para pacientes com falha, intolerância ou contraindicação aos bifosfonatos orais, ou em pacientes com alterações renais significativas.

  • Raloxifeno:

Age como agonista estrogênico no perfil lipídico e na massa óssea, não aumentando o risco de câncer de mama. Assim, está indicado para tratamento de osteoporose de coluna vertebral em mulheres pós-menopausa, sem sintomas climatéricos.  Está relacionado a redução importante das fraturas de vértebra.

  • Teriparatida:

É um osteoformador com mecanismo diferente dos demais antirreabsortivos ósseos, agindo sobre os osteoblastos de maneira anabólica, estimulando a diferenciação das células progenitoras em pré-osteoblásticas, prevenindo a apoptose dos mesmos, com aumento do número e ação dessas células.

Está indicado para mulheres com alto risco de fraturas, com  fraturas prévias ou com falha no tratamento prévio para a osteoporose. Não é recomendado o uso por período maior que dois anos.

Autores, revisores e orientadores:

Autor: Ana Olívia Dantas – @ana.oliivia

Co-autor: Marianna Gil de Farias Morais – @marianna_gil

Revisor: Giminiana Aline de Lucena

Orientador: Francisco Belisio de Medeiros Neto – @drbelisiogeriatra

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

RADOMINSKI, S. C. et al. Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Revista Brasileira de Reumatologia [online]. 2017, v. 57, suppl 2 [Acessado 30 Maio 2021] , pp. s452-s466. Disponível em: . ISSN 1809-4570. https://doi.org/10.1016/j.rbre.2017.07.001.

ROSEN, H. N. DREZNER, K. M. Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of osteoporosis in postmenopausal women. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 29 mai. 2021. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=osteoporose%20p%C3%B3s-menopausa&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H1291629037

YU, E. W. Screening for osteoporosis in postmenopausal women and men. UpToDate, Inc., 2021. Acesso em: 29 mai. 2021. https://www.uptodate.com/contents/screening-for-osteoporosis-in-postmenopausal-women-and-men?sectionName=Candidates%20for%20BMD%20testing&search=osteoporose%20p%C3%B3s-menopausa&topicRef=2035&anchor=H1541782683&source=see_link#H5

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