Clínica Médica

Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática | Ligas

Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática | Ligas

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LEM.DF

14 min há 95 dias

A febre reumática (FR) e a cardiopatia reumática crônica (CRC) são complicações da faringoamigdalite causada por estreptococo beta-hemolítico do grupo A e ocorrem devido à resposta imune tardia a esta infecção. Apesar da redução da incidência dessas doenças nos últimos anos nos países desenvolvidos, a FR permanece como problema de saúde pública importante, principalmente nos países em desenvolvimento.

A FR afeta especialmente adultos jovens e crianças. A cardite é a mais temível manifestação, que responde pelas sequelas crônicas em fases precoces da vida, muitas vezes incapacitantes, gerando elevado custo socioeconômico. Os gastos gerados pela assistência aos pacientes com FR e CRC no Brasil são significativamente elevados.

A inexistência de um programa de prevenção no âmbito nacional contribuiu para que a FR mantivesse taxas de prevalência elevadas. Estas Diretrizes recomendam a criação de um Programa Nacional de Prevenção e Controle da Febre Reumática que, certamente, deverá envolver ações multissetoriais.

Epidemiologia

A faringoamigdalite e o impetigo são as infecções mais frequentemente causadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA). Porém, somente a faringoamigdalite está associada ao surgimento da FR. O EBGA é o responsável por 15%-20% das faringoamigdalites e quase a totalidade daquelas de origem bacteriana.

A faringoamigdalite estreptocócica acomete preferencialmente indivíduos de 5 a 18 anos. Sua incidência varia conforme os países, regiões, condições socioeconômicas, fatores ambientais e qualidade dos serviços de saúde. De acordo com o último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), estima-se que anualmente no Brasil ocorram cerca de 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas, totalizando 30.000 novos casos de FR, dos quais aproximadamente 50% poderiam evoluir com acometimento cardíaco.

A FR constitui a principal causa de cardiopatia adquirida em crianças e adultos jovens nos países em desenvolvimento. Os dados disponíveis no Brasil a partir do sistema DATASUS informam basicamente sobre internações hospitalares e intervenções, não correspondendo à totalidade dos casos diagnosticados no país. Estudos realizados na população de escolares em algumas capitais brasileiras estimaram a prevalência de CRC em 1-7 casos/1.000, o que é significativamente maior do que a prevalência da doença em países desenvolvidos.

A taxa de mortalidade por CRC em pacientes internados pelo SUS foi de 6,8% em 2005 e de 7,5% em 2007. Esses dados fornecem algumas informações importantes sobre a FR, mas são insuficientes para o conhecimento da real magnitude dos danos causados por esta doença.

Etiopatogenia

O desenvolvimento da FR está associado à infecção de orofaringe pelo EBGA, principalmente em crianças e adolescentes. Paralelamente, fatores genéticos de suscetibilidade à doença estão diretamente relacionados ao desenvolvimento da doença e de suas sequelas.

Hoje, por es­tu­dos po­pu­la­cio­nais, sabe-se que há uma as­so­cia­ção da doença com os an­tí­ge­nos de clas­se II e que cada po­pu­la­ção tem seu pró­prio mar­ca­dor (HLA-DR) para suscetibilidade à FR.

A exis­tên­cia de pro­ces­so autoimu­ne na FR foi pos­tu­la­da após a observação de que as le­sões no co­ra­ção es­ta­vam asso­cia­das a an­ti­cor­pos que re­co­nhe­ciam te­ci­do car­día­co por mimetismo molecular. Dessa forma, an­ti­cor­pos e linfócitos T do hos­pe­dei­ro di­ri­gi­dos con­tra an­tí­ge­nos es­trep­to­có­ci­cos tam­bém re­co­nhe­cem es­tru­tu­ras do hos­pe­dei­ro, ini­cian­do o proces­so de autoimu­ni­da­de. A resposta mediada por linfócitos T pa­re­ce ser es­pe­cial­men­te im­por­tan­te em pa­cien­tes que de­sen­vol­vem car­di­te gra­ve. Os anti­cor­pos na FR são im­por­tan­tes du­ran­te sua fase ini­cial e, provavelmente, nas ma­ni­fes­ta­ções de poliar­tri­te e co­reia de Sydenham.

Na car­di­te reu­má­ti­ca, an­ti­cor­pos rea­ti­vos ao te­ci­do cardía­co, por rea­ção cruza­da com an­tí­ge­nos do es­trep­to­co­co, se fi­xam à pa­re­de do en­do­té­lio valvar atraindo qui­mio­ci­nas e favorecendo a in­fil­tra­ção ce­lu­lar, ge­ran­do in­fla­ma­ção lo­cal, des­trui­ção te­ci­dual e ne­cro­se.

A pre­sen­ça de lin­fó­ci­tos T CD4+ no tecido cardíaco foi de­mons­tra­da em gran­de quan­ti­da­de em pa­cien­tes com CRC e su­ge­re pa­pel di­re­to des­tas cé­lu­las na pa­to­lo­gia da doen­ça.

Com base nesses dados, entende-se que a pro­du­ção de cito­ci­nas di­re­cio­na para uma res­pos­ta ce­lu­lar (Th1), cau­san­do qua­dros de car­di­te gra­ve e sequela val­var e, pro­va­vel­men­te, para uma res­pos­ta pre­do­mi­nan­te­men­te hu­mo­ral (Th2), que cau­sa­ria qua­dro clí­ni­co com coreia e ar­tri­te.

Diagnóstico da Febre Reumática

O diagnóstico da febre reumática é clínico, não existindo sinal patognomônico ou exame específico. Os exames laboratoriais, apesar de inespecíficos, sustentam o diagnóstico do processo inflamatório e da infecção estreptocócica.

A probabilidade de FR é alta quando há evidência de infecção estreptocócica anterior, determinada pela elevação dos títulos da antiestreptolisina O (ASLO), além da presença de pelo menos dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores.

Os critérios de Jones modificados pela American Heart Association (AHA) em 1992 devem ser utilizados para o diagnóstico do primeiro surto da doença, enquanto os critérios de Jones revistos pela OMS e publicados em 2004 destinam-se, também, ao diagnóstico das recorrências da FR em pacientes com CRC estabelecida.

Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, 2009.

Exames recomendados

Radiografia de tórax:   Recomenda-se a realização do exame radiológico do tórax para investigação de cardiomegalia e de sinais de congestão pulmonar.

Eletrocardiograma: Achados inespecíficos, geralmente transitórios e representados principalmente por taquicardia sinusal, distúrbios de condução, alterações de ST-T e baixa voltagem do complexo QRS e da onda T no plano frontal. O eletrocardiograma normal não exclui o envolvimento cardíaco.

Ecocardiograma: Achados ecocardiográficos apontam para maiores prevalências da cardite, quando comparados com as estimativas baseadas exclusivamente na investigação clínica.

Critérios dopplerecocardiográficos para o diagnóstico de valvite subclínica. Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, 2009.

Diagnóstico laboratorial

Recomenda-se a comprovação laboratorial da infecção pelo EBGA. A cultura de orofaringe é o “padrão ouro” para o diagnóstico da faringoamigdalite estreptocócica e tem sensibilidade entre 90%-95%. Contudo, o teste rápido possui maior rapidez com seus 80% de sensibilidade e 95% de especificidade. Diante de quadro clinico sugestivo, é recomendado a cultura de orofaringe mesmo que o teste rápido apresente resultado negativo.

Exames sorológicos revela infecção pregressa, mas não têm valor para o diagnóstico do quadro agudo da faringoamigdalite estreptocócica. Os testes mais comumente utilizados são a antiestreptolisina O (ASLO) e a antidesoxyribonuclease B (anti-DNase).

Diagnósticos diferenciais

Diagnóstico diferencial das principais manifestações da febre reumática:

Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, 2009.

Tratamento/Condutas na Febre Reumática

O objetivo do tratamento da FR aguda é suprimir o processo inflamatório, minimizando as repercussões clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central, além de erradicar o EBGA da orofaringe e promover o alívio dos principais sintomas.

Hospitalização

Diante de pacientes com suspeita de FR, primeiro surto ou recorrência, a necessidade de hospitalizar o paciente varia de acordo com a gravidade da apresentação clínica. É indicado a internação hospitalar para os casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coreia grave. O tempo de hospitalização dependerá do controle dos sintomas, principalmente do quadro de cardite.

Repouso

Não há mais recomendação de repouso absoluto no leito para a maior parte dos pacientes com FR. Os pacientes com FR aguda deverão ficar em repouso relativo (domiciliar ou hospitalar) por um período inicial de duas semanas. Nos casos de cardite moderada ou grave, deve-se recomendar repouso relativo no leito por um período de 4 semanas. O retorno das atividades habituais deve ser gradual de acordo com a melhora do quadro.

Controle da temperatura

Quando a febre for baixa, não há necessidade de administração de medicamentos antitérmicos. Porém, se a febre for alta (igual ou superior a 37,8 ºC), recomenda-se utilizar o paracetamol, como primeira opção, ou dipirona, como segunda opção. Não é recomendável o uso de anti-inflamatórios não esteroides, inclusive o ácido acetilsalicílico, até que se confirme o diagnóstico de FR.

Erradicação do estreptococo

O tratamento da faringoamigdalite e a erradicação do estreptococo da orofaringe devem ser feitos na vigência da suspeita clínica da FR, independentemente do resultado da cultura de orofaringe. O objetivo é reduzir a exposição antigênica do paciente ao estreptococo e impedir a propagação de cepas reumatogênicas na comunidade. Nos casos de primeiro surto, o tratamento instituído corresponde ao início da profilaxia secundária. Os esquemas terapêuticos para a erradicação do estreptococo estão discriminados no subtítulo Profilaxia mais abaixo.

Tratamento da artrite

O uso dos antiinflamatórios não esteroides (AINE) apresenta bons resultados no controle da artrite, levando ao desaparecimento dos sinais e sintomas entre 24-48 horas. O ácido acetilsalicílico (AAS) se mantém como a primeira opção para o tratamento. Em crianças, a dose utilizada inicialmente é de 80-100 mg/kg/dia divido em 4 vezes no dia. A dose deverá ser reduzida para 60 mg/kg/dia após duas semanas de tratamento caso tenha ocorrido melhora dos sinais e sintomas, devendo ser mantida por um período em torno de 4 semanas. Em adultos, a dose recomendada é de 6-8 g/dia.

Tratamento da cardite

O tratamento da cardite é baseado no controle do processo inflamatório, dos sinais de insuficiência cardíaca e das arritmias.

Na cardite moderada e grave, utiliza-se corticoides, assim como naqueles que cursam com pericardite. O objetivo é a redução do tempo de evolução do quadro de cardite, bem como uma melhora do processo inflamatório. Dessa forma, indica-se o tratamento da cardite com corticoide nos casos de cardite moderada e grave.

Na cardite leve não há consenso, observando-se três tipos de orientação:

a) não utilizar nenhum tipo de anti-inflamatório;

b) utilizar antiinflamatório não hormonal (AAS);

c) utilizar corticoide oral em doses e duração de tratamento menores.

O esquema de corticoterapia na cardite que tem sido preconizado é: prednisona, 1-2 mg/Kg/dia, via oral (ou o equivalente por via endovenosa, na impossibilidade de via oral), sendo a dose máxima de 80 mg/dia.

Em algumas situações de cardite refratária ao tratamento clínico padrão, com lesão valvar grave, pode ser necessária a realização de um tratamento cirúrgico na fase aguda. Isso ocorre, principalmente, nas lesões de valva mitral com ruptura de cordas tendíneas ou perfuração das cúspides valvares.

Tratamento da coreia

Na coreia leve e moderada, recomendar repouso e a permanência do paciente em ambiente calmo, além de evitar estímulos externos. Os benzodiazepínicos e fenobarbital também podem ser utilizados.

O tratamento específico está indicado apenas nas formas graves da coreia, quando os movimentos incoordenados estiverem interferindo na atividade habitual do indivíduo. Os fármacos mais utilizados no controle dos sintomas da coreia são:

a) haloperidol 1 mg/dia em duas tomadas, aumentando 0,5 mg a cada três dias, até atingir a dose máxima de 5 mg ao dia;

b) ácido valproico 10 mg/ kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana até dose máxima de 30 mg/Kg/dia;

c) carbamazepina 7-20 mg/kg/dia.

Alguns estudos mais recentes têm mostrado a eficácia do uso de corticosteroides no tratamento sintomático da coreia.

Monitorização da resposta terapêutica

É fundamental observar se houve o desaparecimento da febre e das principais manifestações clínicas para avaliar a resposta terapêutica. Atentar para a normalização das provas inflamatórias – PCR e/ou VHS –, que devem ser monitorizadas a cada 15 dias.

Nos pacientes com comprometimento cardíaco, a realização de ecocardiograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma após 4 semanas do início do quadro é recomendado.

Profilaxia

O tratamento precoce e adequado das faringoamigdalites estreptocócicas do grupo A com penicilina até o nono dia de sua instalação pode erradicar a infecção e evitar um primeiro surto de FR em um indivíduo com predisposição (profilaxia primária) ou um novo surto em quem já teve a doença anteriormente.

Profilaxia primária da FR:

Profilaxia secundária da FR:

Duração da profilaxia secundária:

Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática, 2009.

Perspectivas Futuras

A FR é uma doença que pode ser prevenida, porém requer vigilância constante por parte do paciente, familiares e serviço de saúde. Programas multidisciplinares de prevenção e controle da doença devem ser desenvolvidos, almejando promover adesão à profilaxia, ao controle das lesões residuais e cuidados relacionados ao bem-estar físico e mental desses pacientes.

Atualmente existem 12 modelos de vacinas, a maioria em fase pré-clínica. Os antígenos candidatos à confecção dessas vacinas têm como base a proteína M do estreptococo e outros antígenos conservados da bactéria.

Autores, revisores e orientadores:

Autor(a): Rafael Maia de Almeida – @rafmaialmeida

Co-autor(a): Rebeca Bárbara da Silva Rios

Revisor(a): Jennifer dos Santos Santana – @jenny_santana22

Orientador(a): Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos – @julesantos/@emergenciarules

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

Barbosa PJB, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AIO, Weksler C, et al. Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática da Sociedade Brasileira de Cardiologia, da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.4):1-18. 

Acesso em: 30 mai. 2021. http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_febrereumatica_93supl04.pdf

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