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Disfunção do Nódulo Sinusal (DNS) | Colunistas

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Imagem de perfil de Júlia Demuner

Variações da frequência cardíaca são normais, dependendo de uma situação de momento, como esforço físico, emoções e tudo que provoque alteração do sistema nervoso autônomo.

Contudo, quando existem anormalidades do ritmo cardíaco basal devido à distúrbios do nódulo sinusal, fazendo com que o organismo não consiga manter as necessidades fisiológicas para cada situação, tem-se um quadro clínico caracterizado como disfunção do nódulo sinusal (DNS) ou doença do nó sinusal.

Do ponto de vista prático, as disfunções sinusais podem englobar as alterações próprias do nódulo sinusal, os bloqueios sinoatriais, a síndrome bradi-taquicardia e a hipersensibilidade do seio carotídeo.

Etiologia

A etiologia da DSN é variada mas com franco predomínio da forma esclerodegenerativa idiopática e possivelmente isquêmica.

Os exames necropsiais demonstram um aumento progressivo de fibrose nodal e dos feixes internodais relacionados com a idade, com início pelos 60 anos e, como a maioria dos casos de DSA são diagnosticados depois da 7º década, este fato parece fomentar que seja este o processo patológico subjacente.

Manifestações Clínicas

Em geral, o quadro de DNS produz sintomas decorrentes do baixo fluxo arterial periférico, principalmente na área cerebral, como tonturas, escurecimentos visuais, perda da consciência ou sintomas periféricos não específicos como astenia física, cansaço fácil, intolerância ao esforço, fraqueza nas pernas e quadros evidentes de insuficiência cardíaca.

Por definição, a DNS deve incluir, além dos sintomas clínicos associados à arritmia, alterações no eletrocardiograma (ECG) sugestivas de disfunção do nó sinusal. A III Diretrizes Da Sociedade Brasileira De Cardiologia Sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos define os seguintes critérios que denotam disfunção do nó sinusal: Parada sinusal, Bloqueio sinoatrial, Bradicardia sinusal, Ritmos de substituição, Síndrome bradicardia-taquicardia.

– Parada Sinusal: uma arritmia automática do nódulo SA na qual o estímulo não é originado, dando lugar a uma pausa na atividade sinusal superior a 1,5 vezes o ciclo PP básico. Tal pausa, quando superior a 2,0 segundos, começa a ter importância clínica.

– Bloqueio Sinoatrial: caracteriza-se por ausências de ondas P sinusais que ocorrem de forma cíclica ou não, podendo ser substituídas por ondas P de origem ectópica, traduzindo-se, eletrocardiograficamente, por bloqueio sino-atrial do tipo I (Wenckback) ou do tipo II.

– Hipersensibilidade do Seio Carotídeo: disfunção sinusal devido a doença extrínseca do nódulo sinusal, por alteração da inervação autonômica, com predomínio parassimpático sobre o simpático. Ocorre frequentemente em idosos, com passado de hipertensão arterial, manifestando se de forma inesperada, levando a quadros da claudicação cerebral por bradicardia e hipertensão arterial, raramente causando astenia física ou insuficiência cardíaca, visto que são episódios transitórios.

– Síndrome Bradicardia-Taquicardia: caracteriza-se pela associação de disfunção do nó sinusal e alterações do tecido atrial, dando origem a quadros típicos em que se alternam períodos de bradicardia sinusal e fibrilação atrial. No eletrocardiograma se traduz por ritmo bradicardico, às vezes com acentuação da bradicardia, com ou sem manifestação de ritmo atrial ectópico ou juncional de suplência.

Figura 1. Disfunções sinusais. Traçados eletrocardiográficos de diferentes pacientes, não contínuos. P indica a ativação atrial (onda P). Medidas em milissegundos e registro em velocidade de 25 mm/s.
Fonte: Livro-Texto Da Sociedade Brasileira De Cardiologia 3a Ed.

Em A, sinusal devido a alterações morfofuncionais das células disfunção pacemakers, responsáveis pelo automatismo do nódulo sinusal. Observar uma arritmia bradicárdica, sem qualquer parâmetro de regularidade sequencial. Em B, ritmo sinusal normal, com ativações atriais indicadas por P1 a P3, com intervalos de 1.200 ms, seguindo sinusal em P4, sugerindo que entre P3 e P4 o nódulo sinusal se despolarizou por duas vezes (indicadas por asteriscos), mas a ativação sinoatrial não conseguiu atingir o tecido um bloqueio sinoatrial do tipo II, 3:1 (três despolarizações sinoatriais para uma onda P).

Em C, ritmo sinusal com ativações atriais de P1 a P8, e a ocorrência de uma bradicardia sinusal depois de P4, e após 1.280 ms uma ativação atrial P5 sem condução atrioventricular, episódio característico de uma descarga vagal, indicando seio carotídeo.

Em D, episódio de fibrilação atrial que se reverte espontaneamente, seguindo-se uma pausa e recuperação da atividade sinusal (P1) muito bradicárdica, típica da síndrome bradi-taquicardia com uma pausa de 3.600 e retorno da atividade atrial do nó atrial ordinário para provocar uma onda P normal, caracterizando hipersensibilidade.

Classificação

Uma das formas mais comuns de se classificar a disfunção do nódulo sinusal é quanto ao tempo de instalação, ou seja, aguda ou crônica, que podem ocorrer em consequência de alterações orgânicas, funcionais ou por ação de drogas depressoras da excitabilidade.

Forma Aguda

Em sua grande maioria são de instalação abrupta, de curta duração, revertendo espontaneamente ou sob tratamento, sem deixar sequelas. Já as secundárias a ação de drogas, tendem a instalar-se de forma rápida (mas não abrupta), desaparecendo logo que a droga for suspensa ou uma terapêutica antagônica for instituída, como se observa com frequência na intoxicação digitálica ou dose excessiva de amiodarona.

No caso das disfunções sinusal agudas de etiologia orgânica, podem ocorrer principalmente por causas isquêmicas, durante a fase aguda do infarto do miocárdio ou por espasmo coronariano, na angina de Prinzmetal.

Ademais, as disfunções agudas do nódulo sinusal também podem ser devidas a fatores funcionais, mantendo-se, às vezes, a estrutura do nódulo sinusal íntegra, sendo que a causa mais comum destas alterações ocorre por tônus vagal excessivo, levando a bradicardia (forma cardioinibitória) e/ou hipotensão arterial (forma vasodepressora).

Forma Crônica

As disfunções do nódulo sinusal encontradas na clínica diária e que necessitam de tratamento com instalação de marcapasso definitivo são tidas como as formas crônicas da doença, as quais também se manifestam por alterações orgânicas, funcionais ou por ação crônica de drogas. 

No cenário brasileiro, vale destacar as alterações funcionais relacionadas com anormalidades do sistema nervoso autônomo, uma vez que estas acometem com frequência os chagásicos crônicos (doença ainda de caráter endêmico no país) e ocasionam a destruição das fibras do sistema nervoso autônomo que suprem o nódulo sinusal.

Conclusão

Em suma, deve-se considerar a disfunção do nódulo sinusal (DNS) como um quadro que engloba a arritmia sinusal bradicardica, períodos de bloqueio sino-atrial com pausas maiores que 3 segundos, dificuldade em reassumir o ritmo basal após cardioversão de fibrilação ou flutter atrial e de episódios em que se alternam ritmo sinusal lento com período de flutter ou fibrilação atrial. Ao passo que tais quadros podem ser decorrentes da disfunção do automatismo próprio do nódulo sinusal, de um bloqueio sinoatrial, de um aumento anormal do tônus vagal ou desarranjo total dos átrios em manter-se em ritmo sinusal, aparecendo fibrilação atrial alternadamente com bradicardia sinusal.

Autor: Júlia Demuner

LinkedIn: Júlia Demuner – Universidade Vila Velha – UVV – Vitória, Espírito Santo, Brasil | LinkedIn 

Referências

CASTRO, Iran. Livro-Texto Da Sociedade Brasileira De Cardiologia 3a Ed.

Arritmias Cardíacas: Diagnóstico e Tratamento. Brasil, Editora Rubio, 2016.

Iii Diretrizes Da Sociedade Brasileira De Cardiologia Sobre Análise E Emissão De Laudos Eletrocardiográficos – III DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOBRE ANÁLISE E EMISSÃO DE LAUDOS ELETROCARDIOGRÁFICOS

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.