Pediatria

Distúrbios da puberdade: como identificar as principais causas?

Distúrbios da puberdade: como identificar as principais causas?

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Distúrbios da puberdade: aprenda como diagnosticar essas doenças na sua prática clínica!

A puberdade é caracterizada com o período de transição entre a infância e a vida adulta. Nessa fase, há o aparecimento de características sexuais secundárias, aceleração do crescimento linear e maturação gonadal (ovários no sexo feminino e testículos no sexo masculino). 

Nas meninas, o primeiro sinal de puberdade é a telarca. Já nos meninos, é possível notar o aumento do volume dos testículos. Todas essas mudanças observadas são resultado da aquisição da função reprodutiva e das modificações psicológicas em ambos os sexos.

Como é o desenvolvimento da puberdade normal?

Para que o médico possa analisar os distúrbios puberais, é importante conhecer a cronologia normal dos eventos puberais. Para isso, considera-se que a puberdade é caracterizada pelos seguintes eventos:

Crescimento esquelético linear

Nessa fase, há uma fase de crescimento rápido, com aceleração e posterior desaceleração, até o término do processo de crescimento. Esse estirão puberal pode chegar a valores de 10-12 cm/ano no sexo masculino e, no sexo feminino, de 8-10 cm/ano. 

Durante esse período, o estirão puberal não ocorre de maneira uniforme. No geral, ele é realizado na seguinte ordem: 

  • Pés e mãos
  • Pernas e membros superiores

Com isso, o adolescente fica com o corpo com um aspecto desproporcional, que só volta a ter uma característica após o crescimento do tronco, que é o responsável pela estatura final do indivíduo.

Alteração da forma e composição corporal

Logo no início da puberdade ocorre um depósito de gordura nas meninas, principalmente na região das mamas e dos quadris, caracterizando o aspecto do corpo feminino. Já nos homens, há um crescimento do diâmetro biacromial (entre ombros), conferindo relação biacromial/bi-ilíaco elevada, característica associada ao desenvolvimento muscular na região da cintura escapular, o que define a forma masculina. 

Nas meninas, a idade da menarca representa o início da desaceleração do crescimento que ocorre no final do estirão puberal. Para os meninos, o pico de crescimento coincide com a fase adiantada do desenvolvimento dos genitais e pilosidade pubiana, momento em que também ocorre o desenvolvimento de massa magra e muscular.

Desenvolvimento dos órgãos e sistemas

Todos os órgãos e sistemas se desenvolvem durante a puberdade, sobretudo os sistemas cardiocirculatório e respiratório. As únicas exceções para esse crescimento é do:

  • Tecido linfóide: que apresenta involução progressiva a partir da adolescência
  • Tecido nervoso: que já tem praticamente todo o seu crescimento já estabelecido

O aumento da capacidade física observado na puberdade é mais marcante no sexo masculino, sendo resultado do desenvolvimento do sistema cardiorrespiratório, das alterações hematológicas (aumento da eritropoiese), do aumento da massa muscular e da resistência física.

Distúrbios da puberdade: retardo

O retardo puberal é definido como a ausência dos sinais do início da puberdade em idade cronológica superior a 2 ou 2,5 desvios padrões da média populacional  (tradicionalmente, 14 anos em meninos e 13 anos em meninas), que são: 

  • Aumento testicular em meninos 
  • Desenvolvimento mamário em meninas

Para a gênese de processo estão envolvidos fatores genéticos e ambientais, incluindo fatores nutricionais e disruptores endócrinos. Contudo, a causa mais comum, sobretudo no sexo masculino, é o retardo constitucional de crescimento e puberdade (RCCP). 

Quais as principais causas de atraso na puberdade?

Dentre as principais causas de atraso na puberdade, é possível citar alguns, são eles: 

Hipogonadismo primário 

O hipogonadismo primário é caracterizado por baixos níveis de esteróides gonadais com altas concentrações séricas de LH e FSH. Esses fatores indicam uma falência gonadal primária e uma ausência de retroalimentação negativa exercida pelos esteróides sexuais.

Esses fatores podem ser causados por uma série de doenças gonadais, incluindo:

  • Síndrome de Turner ou síndrome de Klinefelter
  • Lesão gonadal por quimioterapia
  • Radioterapia
  • Lesão auto-imune ou pós-infecciosa
  • Criptorquidia ou distúrbios da biossíntese de testosterona

Dentre essas causas, a  síndrome de Turner é a causa mais frequente de hipogonadismo no sexo feminino. Essa doença poderá causar algumas alterações como baixa estatura, pescoço curto e alado, implantação baixa da linha do cabelo, palato em ogiva, pterígio, cúbito valgo, hipertelorismo mamário, linfedema (ao nascimento), anormalidades renais e cardíacas. 

Fonte: Tórax em escudo e a baixa estatura. Fonte: UptoDate

Hipogonadismo secundário

Esse grupo de doenças está relacionado a um comprometimento hipotalâmico ou hipofisário, que resulta na deficiência das gonadotrofinas circulantes. 

Pode ser causado por:

  • Defeitos genéticos: que alteram o desenvolvimento hipotalâmico
  • Adquirido: após lesão craniana inflamatória, tumoral ou traumática. 

O hipogonadismo secundário é caracterizado pela secreção deficiente do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que leva à diminuição da secreção de LH e FSH da hipófise anterior. Como consequência, há uma secreção inadequada de esteroides gonadais. Essa categoria às vezes é chamada de hipogonadismo “central”.

Puberdade precoce

É caracterizada como precoce a puberdade que surge antes dos 8 anos em meninas e dos 9 anos em meninos. É causada pelo aumento antecipado dos hormônios sexuais no sangue, seja por exposição à algum hormônio (medicamentos) ou porque suas glândulas (pituitária, ovários nas meninas e testículos nos meninos), passaram a produzir, por algum motivo, esses hormônios sexuais de forma precoce.

Quando nenhuma causa é identificada, diz-se que a puberdade precoce é idiopática. As principais consequências da puberdade precoce são: 

  • Transtornos psicológicos e de comportamento
  • Maior risco de abuso sexual
  • Baixa estatura quando adulto
  • Maior risco de obesidade, HAS, DM2

Como diagnosticar distúrbios da puberdade?

Na fase da puberdade, todas as meninas devem ser cuidadosamente avaliadas quanto aos aspectos associados à síndrome de Turner. Caso não haja nenhuma evidência de doença subjacente, a triagem laboratorial geral é apropriada, mas não essencial. 

Pacientes com puberdade ausente, paralisada ou muito atrasada devem ser submetidos a uma determinação da idade óssea e a testes laboratoriais adicionais.

Nesse contexto, crianças com puberdade tardia devem ser avaliadas quanto à possibilidade de:

  • Distúrbios nutricionais
  • Doença celíaca 
  • Doenças crônicas ocultas que podem afetar a secreção hipotalâmica de GnRH

Para isso, alguns testes podem ser realizados, são eles: 

  • Hemograma
  • VHS
  • Ureia
  • Creatinina 
  • Enzimas hepáticas (ALT, AST)
  • Marcadores sorológicos de doença celíaca.

Referência bibliográfica

  • Lourenço, B. Queiroz, LB. Crescimento e desenvolvimento puberal na adolescência. Rev Med (São Paulo). 2010 abr.-jun.;89(2):70-5.
  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria Conjunta no 3, de 8 de junho de 2017. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Puberdade Precoce Central. Diário Oficial da União, Brasília, DF.

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