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Doença celíaca, alergia ao trigo e sensibilidade ao glúten não celíaca- revisão de literatura | Colunista

Doença celíaca, alergia ao trigo e sensibilidade ao glúten não celíaca- revisão de literatura | Colunista

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Kelly Moura Barboza

9 min há 50 dias

Definição

Doença Celíaca (DC)

A doença celíaca (DC) é uma doença multiorgg6anica autoimune crônica que afeta o intestino delgado em indivíduos geneticamente predispostos, precipitada pela ingestão de alimentos que contêm glúten.

 O que é o glúten?

O glúten é uma massa proteica presente no trigo quando lavado para remoção do amido. Os principais componentes proteicos do glúten – gliadinas e gluteninas- são proteínas de armazenamento do trigo. O glúten e as proteínas relacionadas a ele, estão presentes no trigo, centeio e cevada, sendo muito utilizadas no preparo e elaboração do alimento, melhorando o cozimento, textura e sabor desses alimentos.

Definição de alergia ao trigo 

A alergia ao trigo é uma reação imunológica adversa, mediada por imunoglobulina E (IgE) e não IgE, para as diferentes proteínas do trigo. Dependendo do mecanismo imunológico de base e via de exposição, pode ser classificada em:

  • Alergia alimentar clássica que afeta a pele o trato respiratório ou gastrointestinal;
  • Anafilaxia induzida pelo exercício
  • Asma ocupacional
  • Urticária de contato.

Definição de sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC)

É um diagnóstico de exclusão, os pacientes referem melhora dos sintomas gastrointestinais e não gastrointestinais quando adotam uma dieta isenta de glúten (DSG) e já foram excluídos, a doença celíaca e a alergia ao glúten através de critérios clínicos e laboratoriais. É importante que se tenha em mente, que algumas condições como a ingestão de alimentos ricos em FODMAP (oligossacarídeos, dissacarídeos e monossacarídeos e polióis fermentáveis) e proteínas do trigo como os inibidores da amilase-tripsina, também são capazes de induzir sintomas semelhantes à SGNC. Pode também haver concomitância com a SII (síndrome do intestino irritável), logo, deve ser extensivamente investigada todas essas situações, antes de orientar o paciente para uma dieta isenta de glúten.

Diagnóstico  

A diretriz mundial da Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) visa uma série de cascatas com opções conforme os recursos diagnósticos e terapêuticos dos transtornos relacionados ao glúten.

O diagnóstico baseado somente na avaliação clínica e melhora após uma dieta isenta de glúten, deve ser fortemente desencorajado. Isso pode levar a erros diagnósticos. Para os pacientes sintomáticos e assintomáticos, os especialistas sugerem a utilização de IgA anti-transglutaminase tecidual (anti-tTG) e IgA total. Outros imunoensaios considerados bons testes, incluem os anticorpos antiendomísio (AAE) e um teste positivo de IgA-transglutaminase 2 (TG2) ou de anticorpos IgG antipeptídeos de gliadina desaminados (anti-DGP). Esses dois últimos são particularmente interessantes para a detecção de doença celíaca com deficiência de IgA.

Os achados de biópsias intestinais são sugestivos, mas não patognomônicos de DC, porém é o padrão ouro e são sempre necessárias se os anticorpos forem baixos ou negativos e se não houver sinais e sintomas de má absorção.

Anamnese e exame físico

Na DC clássica os pacientes adultos apresentam sinais e sintomas de má absorção como: diarréia, esteatorréia, anemia ferropriva, perda de peso, alterações no crescimento, distensão abdominal, mal estar e fadiga, edema, osteoporose. Em crianças pode haver atraso de desenvolvimento, vômitos, perda muscular e irritabilidade, manifestações dermatológicas como erupções cutâneas e psoríase, constipação intestinal, neuropatia periférica, hipertransaminasemia crônica inexplicada, deficiência de ácido fólico, redução da densidade óssea, infertilidade inexplicada, puberdade tardia, menarca tardia/menopausa precoce, defeitos do esmalte dentário, deficiência de vitamina B12 e outros.

Na DC não clássica os pacientes apresentam principalmente anemia inexplicada por deficiência de ferro, sem sinais de má absorção ou com manifestacoes extra-intestinais (sem sintomas gastrointestinais).

Exames laboratoriais

Pacientes sintomáticos com sinais de má absorção, foi sugerido que a presença de títulos elevados (10x o limite superior da normalidade) de autoanticorpos (anti-tTG) confirmados por testes de autoanticorpos AAE ou DGP em uma segunda amostra de sangue seria suficiente para o diagnóstico de DC sem biópsias intestinais, sempre avaliando os prós e contras com um médico especialista.

Devemos ainda solicitar um hemograma completo, dosagem de ferro, vitamina B12, cálcio, vitamina D dentre outros, de acordo com a história clínica.

Teste de tipificação do HLA

A DC ocorre quase que exclusivamente em pacientes que expressam o antígeno de leucócitos humanos do complexo de histocompatibiidade principal (MHC) classe II, a sub-região DQ2 e as moléculas HLA-DQ8.  

Os testes HLA tem alto valor preditivo negativo, e ausência do HLA-DQ2/-DQ8 exclui a presença de doença celíaca em indivíduos suscetíveis. Embora sejam fundamentais para a patogenia eles conferem por si só entre 35-40%. do risco genético. Se tivermos sorologia positiva e histologia negativa para DC, provavelmente o HLA estará presente.

Anatomopatológico

As alterações histopatológicas características nas biópsias mucosa intestinal, incluem: linfócitos intraepiteliais (> 25/100 células epiteliais), hiperplasia das criptas, com diminuição da relação vilosidade/cripta, vilosidades aplainadas ou atrofiadas, infiltração de células mononucleares na lâmina própria e alterações epiteliais, incluindo anomalias estruturais nas células epiteliais

Uma classificação denominada de Marsh modificada é muito utilizada na prática clínica para graduação do dano à mucosa intestinal:

Classificação de Marsh modificada do dano do intestino delgado induzido pelo glúten

  • Fase 0- Mucosa pré-infiltrativa; até 30% dos pacientes com dermatite herpetiforme (DH) ou ataxia por glúten têm amostras de biopsia de intestino delgado de aspecto normal
  • Fase 1 – Aumento do número de linfócitos intraepiteliais (LIE) para mais de 25 por 100 enterócitos em relação a cripta/vilosidade normal
  • Fase 2- Hiperplasia das criptas. Além do aumento de LIE, há um aumento da profundidade das criptas sem redução da altura das vilosidades
  • Fase 3- Atrofia vilositária. Esta é a lesão celíaca clássica, encontrada em 40% dos pacientes com DH. Apesar das lesões marcantes na mucosa, muitos indivíduos são assintomáticos e, portanto, classificados como casos subclínicos.

Tratamento

Após avaliação clínica (incluindo os testes laboratoriais) e entrevista dietética com nutricionista, deve ser adotada uma dieta estrita de glúten para a vida toda com controles periódicos da dieta. Os pacientes com doença celíaca não devem consumir produtos contendo trigo, centeio ou cevada. Quanto a aveia, ela pode ser consumida, mas pode estar contaminada com trigo, e a aveia pura, sem contaminação e sem glúten, muitas vezes não está disponível. Um pequeno subgrupo de pacientes com doença celíaca (menos de 5%), pode apresentar intolerância à aveia pura.

Deve-se objetivar a redução do glúten a <20 mg/dia da dieta dos pacientes celíacos, o que leva a uma remissão sintomática, sorológica e histológica na maioria dos pacientes. Em até 70% dos casos a melhora dos sintomas ocorre após 2 semanas da dieta isenta de glúten.

Seguimento

 Um intervalo de avaliação pode ser realizado a cada 3-6 meses, até que os exames basais anormais sejam corrigidos ou até a estabilização clínica; depois, a cada 1-2 anos. A realização de testes periódicos para IgA anti-tTG ou IgA anti-DGP constitui o método preferido para monitorar a adesão ao tratamento.

O paciente deve consultar com o nutricionista a cada 3-6 meses até normalização clínica; depois, a cada 1-2 anos.

Conclusão

A DC é comum em todo o mundo e sua prevalência vem aumentando significativamente nos últimos 20 anos. É uma doença que não existem medidas de prevenção primária e o indivíduo pode vir a manifestar sintomas em qualquer faixa etária, já que a perda de tolerância ao glúten pode acontecer a qualquer momento da vida. A dieta isenta de glúten é o tratamento para a DC e o paciente deve ser bem orientado quanto a isso, já que é algo para toda a vida e a não adesão, incorre em persistência dos sintomas e piora das lesões histológicas na mucosa intestinal, levando a graus variados de morbidade. A participação de um nutricionista preparado para o tratamento da DC é fundamental bem como um médico especialista para o acompanhamento.

Autora: Kelly Ribeiro Moura Barboza

Instagram: @drakelly_barboza

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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Referências:

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