Colunistas

Doença de alzheimer: aspectos gerais | Colunistas

Doença de alzheimer: aspectos gerais | Colunistas

Compartilhar

E. Alyson Ribeiro

14 min há 9 dias

Definição:

Doença de Alzheimer (DA) é uma moléstia neurodegenerativa progressiva, caracterizada por danos funcionais e perda da autonomia com a necessidade de total dependência. Inicia-se com a deterioração das funções cognitivas e comportamentais mediante às Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD), junto aos sintomas neuropsíquicos.

Vale dizer que ABVD equivalem às atividades fundamentais como por exemplo: tomar banho, trocar de roupa, higienizar-se, alimentar-se etc.

Epidemiologia:

Estima-se que mais de 50 milhões de pessoas no mundo apresentam algum quadro de demência. Acredita-se que até 2030 serão mais de 74,7 milhões com esse problema. A cada 3,2 segundos surge um novo caso de demência. A Doença de Alzheimer é a causa mais frequente de demência, correspondendo a cerca de 60 a 70% dos casos. Geralmente se inicia após os 60 anos de idade.

Fator de Risco:

Divide-se em dois grupos, os não modificáveis (aqueles intrínsecos ao indivíduo, independe de fatores externo) e os modificáveis. Os itens pertencentes ao primeiro grupo são: idade avançada, sexo feminino, genes (PSN1, PSN2, ApoE, E4), história familiar. Já os principais componentes modificáveis são: baixa escolaridade, doenças crônicas, perda da audição, depressão, tabagismo e alcoolismo.

Fisiopatologia:

Acredita-se que dois fatores estão intimamente relacionados com o processo neurodegenerativo da DA: as PLACAS SENIS (NEURÍTICAS) e os EMARANHADOS NEUROFIBRILARES (ENF). As placas senis são lesões extracelulares formadas por debris e restos celulares, os quais apresentam núcleo central proteico sólido constituído por PEPTÍDEO BETA-AMILOIDE, enquanto que os ENF são inclusões intraneurais compostas de bandas de elementos citoesqueléticos anormais denominados FILAMENTOS HELICOIDAIS PAREADOS INSOLÚVEIS.

Os núcleos das placas senis surgem a partir da secreção da proteína precursora de amiloide (APP) pelas células cerebrais. Essa proteína será convertida em Peptídio Beta-Amiloide por meio da clivagem da alfa-secretase.

Pois bem, então como isso influencia o surgimento DA? O peptídio beta-amiloide das placas senis pode demonstrar tamanhos diferentes e utilizar de outras vias e enzimas para sua liberação. Por exemplo, os peptídios 40/42 aminoácidos (correspondem a 60% dos depósitos amiloides) são oligômeros solúveis que apresentam efeitos deletérios sobre os neurônios e sinapses. Já o peptídio beta-amiloide 42 é insolúvel e apresenta maior tendência em fazer fibrilas.

Em resumo, pessoas com tendência a DA apresentam peptídios beta-amiloides com distintos formatos no interior das placas senis, que podem ser solúveis e insolúveis e, ao serem liberados, promoverem distintos efeitos que culminam na doença neurodegenerativa.

E os emaranhados neurofibrilares? Eles são inclusões intraneurais com citoesqueletos anormais, de forma helicoidal, compostos, principalmente, pela proteína “tau” em sua forma hiperfosforilada (p-tau 181p). Em condições fisiológicas, essas proteínas fornecem estabilidade ao sistema de microtúbulos responsável pelo transporte de substâncias do corpo celular para a terminação sináptica no interior dos neurônios. Como ocorre essa estabilidade? As proteínas “tau” funcionam como os “trilhos do trem” enquanto que os microtúbulos, denominados de tubulinas alfa e beta, seriam o local onde esses trilhos se alojam. O que isso tem a haver com a DA? Na Doença de Alzheimer, por motivos ainda incertos, ocorre um processo de fosforilação anormal que leva à instabilidade das tubulinas pela “tau”, ocasionando edema e distrofia dos microtúbulos e, consequentemente, a morte neuronal.

Resumindo, peptídeo beta-amiloide e emaranhado neurofibrilares são os responsáveis pelos acometimentos da DA. No peptídeo beta-amiloide há produção dessa proteína no interior de placas senis que ao ser liberada pode causar efeitos deletérios sobre o neurônio ou formar fibrilas. Já ENF é composto pela “tau” e contribuem para estabilidade dos microtúbulos (tubulinas) da célula nervosa, porém, quando a “tau” é fosforilada causa instabilidade nessas tubulinas levando à distrofia e morte neuronal.

Vale dizer que tanto a placa senil quanto ENF são encontrados no processo de envelhecimentos, porém, na DA a densidade é maior.

Muito bem, então agora surge uma pergunta: “Como esses processos desencadeiam os sintomas na Doença de Alzheimer?” Esses processos acometem, predominantemente, neurônios responsáveis por sistemas específicos de transmissão, ocorrendo redução progressiva de norepinefrina, serotonina e, com maior ênfase, acetilcolina. Vias colinérgicas que se iniciam em neurônios de grupos nucleares subcorticais e de núcleos prosencefálicos basais (núcleo basal de Meynett (NBM), núcleo da banda diagonal de Broca e núcleo septal medial) são os mais acometidos antes do processo atingir regiões temporais e frontais.

Veja bem! Os sintomas surgem conforme há acometimento da região. O núcleo basal de Meynert, por exemplo, funcionalmente se relaciona com mecanismo de vigília e atenção. Já o núcleo da banda diagonal de Broca e o núcleo septal medial compõem a área paraolfatória de Broca e recebem aferências do hipocampo e giro parahipocampal. Assim sendo, sua função é conectar estruturas límbicas ao hipotálamo e ao tronco encefálico e, portanto, quando afetadas, podem fazer com que o indivíduo apresente reações exageradas a estímulos ambientais com alterações comportamentais, principalmente, relacionada ao ato de comer e beber (componentes da ABVD) e episódios de raiva e distúrbios sexuais.

Fonte: https://doi.org/10.1111/ene.13439
Imunohistoquímica com exemplos de C) Placa Beta-amiloide e H) Emaranhados Neurofibrilares.

Vale ressaltar que novos estudos abordam o aumento da perda dos neurônios glutaminérgicos, com alteração nos receptores NMDA (receptor glutaminérgico) e na expressão do receptor do ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiônico no córtex cerebral e hipocampo conforme a progressão da DA. Como consequência disso, aumenta-se as concentrações de glutamato, logo, aumenta a frequência da despolarização da membrana pós-sináptica, o que reduz a detecção dos sinais mediados pelo receptor de NMDA. Isso culmina no dano cognitivo.

Clínica:

A Doença de Alzheimer se divide em três fases: iniciais, moderadas e avançadas. O que as diferenciam são os sintomas e o tempo de duração.

            Inicial: Insidiosa.

                      Duração: 2 a 3 anos.

                        Sintomas vagos divididos em: a) comprometimentos da memória de longa duração declarativa; b) alteração da linguagem (anomia) e c) outras alterações.

                                    5.1.1.1- Evidências: perder carteira, chaves e objetos; esquecer comida no fogão; dificuldade de recordar datas, compromissos, nome de familiares, fatos recentes. Dificuldade em encontrar palavras; desatenção; apatia; alteração no humor; alteração no comportamento (fases de raiva, ansiedade, hiperatividade), ideia delirante (Síndrome de Otelo; Síndrome de Capgras).

            Moderada: Deterioração mais acentuada dos déficits de memória.

                       Duração: 2 a 10 anos.

                        Sintomas: a) agnosia, isto é, o indivíduo vê objetos, mas não os associam; b) afasia, ou seja, incapacidade de compreender e expressar linguagem nas formas escritas ou faladas; c) sintomas focais; d) sintomas motores e extrapiramidais; e) sintomas psicológicos; f) depressão da DA e g) apatia da DA.  

Afasia é dividida em duas fases: 1ª) consiste no indivíduo apresentar dificuldade de nomeação; 2ª) o indivíduo apresenta dificuldade de acesso léxico, empobrecimento do vocábulo, parafasia, circunlóquios e apraxia ideatória.

Sintomas focais são divididos em dois momentos: I) comprometimento das atividades instrumentais diárias (ex. lidar com finanças, cozinhar, usar transporte público); II) comprometimentos das atividades básicas diárias (vestir-se, alimentar-se, banhar-se).

Sintomas motores e extrapiramidais (Parkinsonismo): bradicinesia, hipotensão postural, rigidez e tremores.

Sintomas psicológicos: agitação; perambulações agressividade; questionamentos; distúrbio do sono; Síndrome do Entardecer e Síndrome de Capgras.

Depressão: redução da expressão, do prazer social e da atividade sexual; isolamento social; recusa alimentar; irritabilidade; vocalização perturbada; humor deprimido/choro; ganho de peso ou redução do peso; fadiga; sentimento de inutilidade.

Apatia: redução da interação social (não conversa e não busca dialogar) e redução do pensamento intencional.

            Avançada: comprometimento de todas as funções cognitivas.

                        Duração: 8 a 12 anos.

                        Sintomas: indivíduo não reconhece face ou espaço familiar, comunicação por ecolalia (vocalização inarticulada, sons incompreensíveis, jargões semânticos), torna-se acamado, surge a incontinência urinária e fecal (risco de septicemia por infecções).

Diagnóstico:

Há várias formas de diagnóstico de DA, as quais levam em conta toda história clínica e sintomatologia do indivíduo. Utilizaremos aqui os critérios do “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer” do Ministério da Saúde, publicado em 2017. O rastreamento inicial inclui a avaliação da depressão e exames laboratoriais com o foco na função tireoidiana e níveis de vitamina B12. Para confirmação do diagnóstico são necessários: HISTÓRIA COMPLETA; AVALIAÇÃO CLÍNICA (incluindo a escala de avaliação clínica da demência – CDR); RASTREIO COGNITIVO (testes cognitivos como o Mini Exame do Estado Mental – MEEM), EXAMES LABORATORIAIS (hemograma, eletrólitos – sódio, potássio e cálcio -, glicemia, nível sérico de B12, ureia e creatinina, TSH e ALT/AST), SOROLOGIA SÉRICA – para menores de 60 anos – VDRL E HIV), IMAGEM CEREBRAL (TC sem contraste ou RM). Vejamos um exemplo:

Na primeira imagem temos um paciente de 62 anos cognitivamente normal. Em contrapartida, na segunda imagem, observamos um paciente de 70 anos, com comprometimento cognitivo leve amnésico (devido a DA) com atrofia dos hipocampos bilaterais (marcados com a cor verde oliva), nota-se, também, volume abaixo do percentil 5%, altamente sugestivo de DA.

Os elementos-chaves conforme National Institute on Aging and Alzheimer’s Association Disease and Related Disorders Association (NIA/AA) endossados pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) são:

 É sempre importante o diagnóstico diferencial com outras demências como Vascular, Frontotemporal, Corpos de Lewy. Além de outras causas de desordem mental como deficiência de B12 e hipotireoidismo.

O “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer” do Ministério da Saúde enfatiza: “O diagnóstico definitivo de DA só pode ser realizado por necropsia (ou biópsia) com identificação do número apropriado de placas e enovelados em regiões específicas do cérebro, na presença de história clínica consistente com demência, porém na prática clínica não se recomenda biópsia para tal diagnóstico”

Tratamento:

Quando iniciar o tratamento medicamentoso? Conforme o Ministério da Saúde,  para o tratamento com inibidores da acetilcolinesterase (Donezepila, Galantamina e Rivastigmina)­, tidos como primeira linha, o indivíduo deve preencher TODOS os quatro critérios a seguir: 1) Diagnóstico de DA provável conforme NIA-AA e ABN; 2) MEEM com escore de 12 a 24 para quem estudou por mais de quatro anos ou entre 8 e 21 para quem tem menos de quatro anos de escolaridade; 3) Escala CDR= 1 ou 2 (demência leve ou moderada) e 4) Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética, além de exames laboratoriais que afastem outras doenças frequentes nos idosos (que possam provocar disfunção cognitiva).

Por que usar inibidores da acetilcolinesterase? Para estabilizar o comprometimento cognitivo, assim como o comportamento e as atividades básicas da vida diária.

O que os inibidores da acetilcolinesterase fazem? Aumentam a secreção ou o prolongamento da meia-vida da acetilcolina na fenda sináptica em áreas relevantes no cérebro.

Quais outros tratamentos medicamentosos? Pode-se utilizar a Memantina (com ou sem combinação com os inibidores da acetilcolinesterase), porém, modifica-se alguns critérios, como por exemplo o CDR deve ser 3 (demência grave) e MEEM com escore 5 e 11, para escolaridade maior do que 4 anos, ou entre 3 e 7, quando escolaridade menor ou igual a 4 anos.

Qual é o mecanismo da Memantina? A Memantina atua nos receptores de NMDA, antagonizando-os.

Como deve ser a monitorização? Após início do tratamento, a primeira consulta deverá ocorrer em três a quatro meses. Depois, a cada seis meses. Deve-se sempre utilizar MEEM e a Escala CDR para monitorização. 

Quais são os outros tratamentos? Podemos utilizar dos tratamentos não medicamentosos. Alguns até possuem alguma evidência científica, outros nem tanto. Dentre os tratamentos não medicamentosos, temos: exercício físico, intervenções didáticas, treino e reabilitação cognitiva, técnicas de conduta comportamental, treino de habilidade de comunicação para cuidadores.  

Autor: Edy Alyson Costa Ribeiro

Instagram: @e.alysonribeiro

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

Gostou do artigo? Quer ter o seu artigo no Sanarmed também? Clique no botão abaixo e participe

Referências:

Freitas, Elizabete Viana de. (2016). Tratado de geriatria e gerontologia (4th ed.). Guanabara Koogan.

Alzheimer’s Disease Internationa. (2019). World Alzheimer Report 2019 (10th ed.). Alzheimer’s Disease International.

Garre-Olmo J. (2018). Epidemiologia de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias [Epidemiology of Alzheimer’s disease and other dementias]. Revista de neurologia, 66(11), 377–386.

Lane, C. A., Hardy, J., & Schott, J. M. (2018). Alzheimer’s disease. European journal of neurology, 25(1), 59–70. https://doi.org/10.1111/ene.13439

Ministério da Saúde. (2017). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer. (PORTARIA CONJUNTA Nº 13, DE 28 DE NOVEMBRO DE 2017). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (www.gov.br)

LOPEZ, JOSE A. SORIA , GONZÁLEZ, HECTOR M. , & LÉGER, GABRIEL C. . (2019). Handbook of Clinical Neurology: Alzheimer’s disease (3rd ed.). Elsevier B.V. Budson, Andrew E. , & Solomon, Paul R. . (2018). Perda da Memória, Doença de Alzheimer e Demência: Guia Prático para Clínicos (2nd ed.). Elsevier.

Compartilhe com seus amigos:
Política de Privacidade © Copyright, Todos os direitos reservados.