Anatomia de órgãos e sistemas

Doença de Pott – tuberculose óssea com apresentação em coluna vertebral em paciente idoso (caso clínico) | Colunistas

Doença de Pott – tuberculose óssea com apresentação em coluna vertebral em paciente idoso (caso clínico) | Colunistas

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Imagem de perfil de Rafaelly Castro

A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada pela Mycobacteria tuberculosis com elevada prevalência mundial, sendo aproximadamente um terço da população mundial infectada pelo agente, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS). No entanto, apenas 5 a 10% dos infectados desenvolveram a doença ao longo da vida, estando intimamente relacionada a episódios de imunodeficiência ou reinfecção. Em território nacional, apresenta-se como uma doença endêmica estabilizada e de notificação compulsória, de acordo com o Ministério da Saúde.

A tuberculose óssea é uma manifestação extrapulmonar da Mycobacteria tuberculosis incomum, apresenta aproximadamente 3% de todas as infecções e foi descrita por Percival Pott pela primeira vez no século XVIII. A instalação do agente no tecido ósseo se dá por disseminação linfo-hematogênica após a infecção pulmonar primária, e os principais sítios acometidos são a coluna vertebral – também denominada doença de Pott –, com praticamente 50% de todos os casos, as articulações coxofemorais e do joelho e as diáfises ósseas.

Com isso, o objetivo deste relato é descrever o caso clínico de um paciente idoso acompanhado pelo ambulatório de geriatria do Conjunto Hospitalar de Sorocaba que apresentou quadro de tuberculose óssea com difícil diagnóstico. O caso apresenta relevância já que a manifestação óssea da tuberculose não tem grande incidência.

Caso clínico

Trata-se do paciente L. F. S., masculino, branco, 67 anos, natural de Recife (PE), precedente e residente em Sorocaba (SP), ensino fundamental incompleto e técnico em instalações hidráulicas. Paciente chegou no ambulatório de Geriatria do Conjunto Hospitalar de Sorocaba para consulta com queixas iniciais de dor nas costas, joelho e braço direito, acompanhadas de febre que se iniciaram há 3 anos.

Durante levantamento da história clínica, notou-se queixa recorrente de artralgia em membros inferiores e na coluna vertebral, na altura das vértebras torácicas, em caráter de queimação, intensidade máxima, acompanhada de diminuição da força dos membros e aparecimento de tumorações nas articulações de caráter quentes e sem eritema. À época do aparecimento das tumorações articulares e dores, foi iniciado tratamento com prednisona, metotrexato e sulfato de hidroxicloroquina, no entanto, após cessação do tratamento, houve recidiva das queixas.

Ao exame físico, paciente apresentou-se em bom estado geral, consciente e orientado tempo-espacialmente, afebril, com edema em membros inferiores (Godet 2+/4+), sendo moles, com temperatura semelhante à das áreas adjacentes e indolor. Paciente com movimentação limitada em uso de cadeira de rodas. Tumorações presentes em articulações dos joelhos e calcanhares indolores, sem eritema, com temperatura semelhante à das áreas adjacentes.

Aos exames, foram notados presença de Mycobacterium tuberculosis no exame de urina I, colecistopatia calculosa sem sinais de agudização da ultrassom de abdome, fígado heterogêneo, colecistopatia na tomografia de abdome. Hemograma com anisocitose discreta, TGP 156 U/L, TGO 288 U/L, gama GT 154 U/L. Biópsia de cisto vertebral em região torácica sem malignidade e presença de osteomielite granulomatosa com BAAR positivo.

Paciente em uso de coxcip 4 (rifampicina 150 mg, isoniazida 75 mg, pirazinamida 400 mg e etambutol 275 mg) há dois meses para tratamento da tuberculose óssea, tendo pausa há um mês por elevação das enzimas hepáticas, mas retorno ao tratamento após internação e recuperação hepática. Além disso, em uso de hidroclorotiazida e captopril para tratamento de hipertensão arterial sistêmica.

Fisiopatologia e quadro clínico da tuberculose óssea

As formas extrapulmonares de tuberculose têm sido mais conhecidas e descritas atualmente, sendo a tuberculose óssea uma condição ainda pouco frequente. Elas ocorrem a partir de uma primo infecção por via respiratória, na qual os bacilos M. tuberculosis são inalados. Após isso, 95% dos pacientes progridem para resolução com formação de granuloma, estrutura formada por macrófagos, linfócitos T e células epitelioides que circundam a M. tuberculosis deixando-a isolada e tornando a infecção latente. Esse estado pode permanecer por meses, anos e até a vida inteira, até que haja uma reinfecção exógena ou uma reativação endógena devido quadros de imunodeficiência.

Após a primo infecção, o bacilo se dissemina por via linfo-hematogênica e chega aos tecidos extrapulmonares, onde se instala e inicia o processo de formação do granuloma. No tecido ósseo, a instalação do bacilo ocorre principalmente nas vértebras torácicas, correspondendo a mais de 60% dos casos. Teorias relacionam essa preferência à proximidade com o foco inicial pulmonar. Essa instalação gera um processo de osteomielite granulomatosa, principalmente na parte esponjosa no centro ou parte anterior do corpo vertebral. A osteólise resulta em estreitamento do espaço intervertebral, que é progressivamente destruído, com colapso e formação do cisto típico apresentado pelo paciente do caso relatado.

Essas alterações vertebrais são as responsáveis pelo quadro clínico da tuberculose óssea, que consiste em dor vertebral de início insidioso, com apresentado pelo paciente do caso, que pode ser limitante na movimentação, deformidade cifótica na coluna torácica, além de sintomas sistêmicos como perda de peso, febre e astenia, que podem não estar presentes. O processo de osteomielite ainda pode gerar abscessos paravertebrais piorando o quadro clínico com potencialização da dor em evolução rápida. Este é um importante diagnóstico diferencial para tuberculose pulmonar, assim como as neoplasias e metástases neoplásicas, que foram suspeitas no paciente relatado.

Fatores de risco para tuberculose óssea

Estudos mostraram a maior incidência de forma de manifestação da tuberculose em indivíduos masculinos, após a quarta década de vida e com níveis socioeconômicos baixos. Além disso, os quadros de imunodeficiência, como nos casos de infecção por HIV, paciente diabético, etilista ou em uso crônico de corticoides e outros imunossupressores, são considerados fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose óssea.

O próprio envelhecimento é um processo natural de diminuição na resposta imune que torna o indivíduo suscetível à reativação do bacilo, isso porque com a senilidade há redução na produção de células de defesa, assim como os macrófagos e as células T. Com isso, o processo de isolamento do antígeno pelo granuloma torna-se fragilizado.

Diagnóstico da tuberculose óssea

O diagnóstico precoce da tuberculose óssea em coluna vertebral pode ser muito complexo, uma vez que os sintomas são insidiosos e as lesões típicas levam tempo para aparecer nos exames de imagem. O padrão-ouro para diagnóstico de tuberculose óssea é a biopsia guiada por tomografia computadorizada e encaminhamento para análise microbiológica e anatomopatológica. O resultado obtido no exame realizado pelo paciente do caso é típico nos casos de tuberculose óssea: tecido de granulação necrose caseosa no centro do granuloma. No entanto, o diagnóstico definitivo é realizado com a cultura para Mycobacterium tuberculosis.

Tratamento da tuberculose óssea    

O Ministério da Saúde preconiza como tratamento a utilização do esquema poliquimioterápico antiturberculínico no esquema I, assim como no caso de tuberculose pulmonar, sendo utilizados rifampicina, isoniazida e pirazinamida durante 2 meses, e após isso, mantém-se apenas rifampicina, isoniazida por 4 meses (esquema I). No entanto há diferença quanto ao tempo de tratamento. Nos casos de tuberculose óssea, o tempo de tratamento passa de 6 para 12 meses.

O efeito adverso de hepatotoxidade apresentado no caso descrito é um efeito colateral comum do tratamento da doença e ocorre devido ao efeito hepatotóxico da rifampicina, da isoniazida e da pirazinamida. Quando notada a hepatotoxidade, seja com elevação das enzimas hepáticas em 3 a 5 vezes maior que o valor de referência ou com quadro de icterícia, deve ser suspenso o tratamento e reintroduzido gradualmente droga a droga. Outro possível efeito colateral comum durante o tratamento é a depleção da vitamina B6, sendo necessária a reposição desta vitamina durante o tratamento. Essa redução é causada pela isoniazida e cursa com quadro de neuropatia periférica e parestesia.

Além disso, está também disponível o tratamento cirúrgico que se reserva aos casos de lesões avançadas em que há comprometimento permanente da mobilidade articular, necessidade de drenagem dos abscessos paravertebrais, desbridamento do foco necrótico e de instabilidade vertebral. Ele consiste na fusão das vértebras acometidas ou substituição cirúrgica dessa articulação.

Prognóstico

O prognóstico da tuberculose óssea não é bem determinado e apresenta variações de acordo com o estado imune do paciente, sua saúde geral, idade, gravidade do quadro, além da forma de tratamento instituído e quando.

Leituras Recomendadas

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília; 2019.

Veronesi R, Focaccia R. Tratado de infectologia. 5ª ed. São Paulo: Atheneu; 2015.

Teles Filho RV, et al. Perfil epidemiológico da tuberculose óssea no Brasil, 2001-2017. Rev Med (São Paulo). 2019 setembro-outubro; 98(5):315-23.

Agondi RC et al. Imunossenescência. Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 35. N° 5, 2012

Wiratnaya I. Gede Eka; Susila, I. Wayan Restu B.; Sindhughosa, Dwijo Anargha. Osteomielite tuberculosa imitando um tumor ósseo lítico: Relato de dois casos e revisão da literatura. Rev. bras. ortop., São Paulo, 2019; v. 54, n. 6, p. 731-735,  Dec.  2019.

Medeiros Rodrigo Serikawa de, Abdo Rodrigo Calil Teles, Paula Fabiano Cortesi de, Narazaki Douglas Kenji, Correia Leonardo dos Santos, Araújo Marcelo Poderoso de et al. Tratamento da tuberculose da coluna vertebral: conservador ou cirúrgico? Acta ortop. bras. 2007; 15(3): 128-131.

Maciel ELN, Guidoni LM, Favero JL, Hadad DJ, Molino P, Jonhson JL, et al. Adverse effects of the new tuberculosis treatment regimen recommended by the Brazilian Ministry of Health. J Bras Pneumol. 2010;36(2):232-238.