Definição

Causada pelo coronavírus 2, a COVID-19 é classificada como síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). Trata-se de uma doença emergente com rápido aumento de casos e mortes desde sua primeira identificação em Wuhan, China, em dezembro de 2019.

Os coronavírus causam doenças que variam em gravidade, do resfriado comum à doenças respiratórias graves e morte¹,². Seu período médio de incubação da infecção é de 5.2 dias, com intervalo que pode chegar até 12.5 dias. Ainda não existe tratamento ou vacina específicos para essa doença [3].

Modo de transmissão

Acredita-se que a transmissão interpessoal de SARS-CoV-2 seja semelhante à transmissão de influenza e outros patógenos respiratórios; gotículas respiratórias são formadas quando uma pessoa infectada tosse ou espirra e essas gotículas são inaladas por contatos próximos, geralmente em 1,5 metros. Estudos apontam que a transmissão fecal-oral também é possível.[1] Não está clara a transmissão através de fômites.

Transmissão vertical

Até o momento, o SARS-CoV-2 não foi detectado no sangue do cordão umbilical, líquido amniótico ou placenta¹. Em análises que incluíram até 51 mulheres grávidas com COVID-19, nenhum caso de transmissão intrauterina foi documentado.

Muitos desses bebês nasceram de parto cesariana e tiveram culturas nasofaríngeas positivas para SARS-CoV-2 nos primeiros dias de vida, um nível elevado de imunoglobulina M (IgM) e/ou pneumonia.

Contudo, resultados de IgM+ não evidenciam a ocorrência de infecção intrauterina e, em muitos desses casos, a infecção precoce do bebê pode ter sido causada por contato com pais ou cuidadores infectados após o nascimento.

Quadro clínico

Síndrome gripal: febre ou calafrios, tosse nova e falta de ar;
Outros sintomas que você pode encontrar incluem: dor de garganta, dores musculares, rinorreia/congestão nasal, diarreia, anorexia, náusea/vômito, dor de cabeça e possivelmente anormalidades no olfato e/ou paladar. [5]

Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): Síndrome gripal que apresente: dispneia/desconforto respiratório OU pressão persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto. [5]

A estratificação de gravidade dos casos suspeitos de SG deve se dar em consulta médica da seguinte forma:

A. Casos leves: Aqueles que podem ser acompanhados completamente no âmbito da APS/ESF devido à menor gravidade do caso; e
B. Casos graves: Aqueles que se encontram em situação de maior gravidade e, portanto, necessitam de estabilização na APS/ESF e encaminhamento a centro de referência/urgência/hospitais para avaliação ou intervenções que exijam maior densidade tecnológica. [6]

Apesar dos achados clínicos e laboratoriais observados serem semelhantes entre a população gestante e a não gestante, entre as mulheres grávidas, as complicações e os resultados adversos foram mais comuns, como:

internação hospitalar prolongada, maior chance de desenvolver insuficiência renal, sepse e coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) e maior probabilidade de requerer internação em UTI.

Ademais, as mulheres infectadas, principalmente as que desenvolvem pneumonia, parecem ter uma frequência aumentada de nascimentos prematuros, possivelmente devido a crença de que o tratamento da doença respiratória da mãe será melhorado pelo parto; no entanto, essa hipótese não está comprovada. [1]

Diagnóstico

O diagnóstico laboratorial para identificação do vírus 2019-nCoV é realizado por meio das técnicas de RT-PCR em tempo real e sequenciamento parcial ou total do genoma viral. [6]

Atenção pré-natal

Segundo a nota técnica do Ministério da Saúde, as gestantes que apresentem síndrome gripal deverão ter seus procedimentos eletivos (consultas e exames de rotina) adiados em 14 dias, de modo que não haja prejuízo ao seguimento pré-natal e, quando necessário, serem atendidas em local isolado das demais pacientes.

Ademais, parece razoável manter vigilância sobre eventuais restrições de crescimento fetal (RCF). Ainda que não existam dados atuais sobre a evolução dessas gestações, sabe-se por outros casos de infecção por coronavírus (SARS e MERS) que podem existir alterações placentárias e maior taxa de RCF nestes fetos. [7]

Todas as demais gestantes, assintomáticas ou sem síndrome gripal, deverão ter preservado seu atendimento, mantendo a continuidade das ações de cuidado pré-natal, resguardado o zelo com a prevenção de aglomerações, com as melhores práticas de higiene e com o rastreamento e isolamento domiciliar de casos suspeitos de síndrome gripal. [7]

Gestantes com sinais de COVID-19 grave (confirmadas ou não) devem ser avaliadas cuidadosamente para verificar o impacto da doença respiratória. A gestante deverá ser encaminhada para maternidade de referência para avaliar necessidade de propedêutica complementar e internação por equipe multidisciplinar.

Esse grupo específico de gestantes, possivelmente, necessitará da realização de exames radiológicos, tais como radiografia e TC de tórax para definição do contexto clínico. Caso sejam considerados necessários, eles deverão ser realizados sem atrasos.

Cuidados para reduzir a exposição fetal à radiação estão recomendados dentro das rotinas usuais do serviço. Destaca-se que a radiação emitida durante o Raio-X de tórax (0.0005–0.01 mGy) ou uma TC de tórax (0.01–0.66 mGy) são muito inferiores às doses consideradas teratogênicas (> 610 mGy). A gestante deve ser orientada sobre os riscos e benefícios do exame.8,9
O impacto psicológico do COVID-19 também deve ser reconhecido e o apoio oferecido. [1]

O parto

Via de Parto

As decisões sobre a interrupção da gravidez e o parto de emergência são desafiadoras e baseadas em muitos fatores, como: idade gestacional, condição materna e estabilidade fetal. A COVID-19 não é uma indicação para alterar a via de parto. O parto cesáreo é realizado para indicações obstétricas padrão.

Mesmo que a transmissão vertical seja confirmada à medida que dados adicionais são relatados, isso não seria uma indicação para cesariana, pois aumentaria o risco materno e dificilmente melhoraria o resultado do recém-nascido, já que relatos de infecção por COVID-19 em neonatos geralmente descrevem doença leve. [9, 10]

Assistência ao parto

Devido ao modo de transmissão da doença, principalmente através de gotículas e aerossóis, estudos realizados na China e nos EUA recomendam que todos os médicos durante o contato interpessoal usem máscara cirúrgica no ambiente de assistência médica, pressupondo que todos os pacientes e colegas possam estar infectados com COVID-19.[1, 2]

Durante o trabalho de parto ativo, em particular, há preocupações de disseminação viral quando a parturiente está expirando com força e, por isso, é sugerido que a paciente também faça o uso de máscara cirúrgica. Além disso, pode-se considerar encurtar o segundo estágio pelo parto vaginal operatório, pois pode ser difícil para a mulher conseguir empurrar ativamente enquanto estiver usando uma máscara cirúrgica. [2, 8]

Também se aconselha que, durante o parto cesariana, os profissionais utilizem EPIs apropriados, tais como máscara N95, óculos, roupa de proteção médica; e adotem procedimentos necessários para evitar gotículas do local cirúrgico associados a técnica asséptica rigorosa. [2]

O parto de casos suspeitos, prováveis e confirmados de infecção por COVID-19, deve ser realizado em sala de isolamento de pressão negativa preferivelmente. Mas, para situação de uso de salas de parto comuns, deve-se ressaltar a necessidade de higienização específica, conforme protocolo institucional. [8]

Quanto ao clampeamento do cordão umbilical, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e o Royal College, do Reino Unido afirmaram que para mulheres com infecção conhecida ou suspeita, é improvável que o clampeamento tardio do cordão umbilical aumente o risco de transmissão de patógenos de uma mãe infectada para o feto. Logo, tanto em partos vaginais quanto em partos cesáreos, o clampeamento oportuno do cordão, quando indicado, pode ser realizado. [10, 11]

Pós-parto

Alta hospitalar

É sugerida alta precoce pós-parto, como 24h após o parto vaginal e no máximo 48h após o parto cesáreo, para limitar o risco pessoal do paciente no ambiente hospitalar. [1]

Amamentação

Em geral, aconselha-se manter a amamentação, as recomendações variam de acordo com o quadro clínico da gestante. Uma vez que, a preocupação relaciona-se mais ao risco de transmissão direta, do que através do leite, nos casos em que a amamentação é autorizada, cuidados para se evitar contato direto ou indireto devem ser promovidos rotineiramente.

Nas pacientes com doença grave, parece razoável suspender a amamentação, mantendo-se, entretanto, todas as medidas para manter a lactação. Por outro lado, nos casos mais leves a amamentação poderá ser permitida, desde que cuidados de higiene de mãos e uso de máscara cirúrgica sejam adotados. [10]

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