Medicina da Família e Comunidade

Doenças exantemáticas na infância: apresentações e diagnósticos

Doenças exantemáticas na infância: apresentações e diagnósticos

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As doenças exantemáticas são comuns na infância, e definidas como manifestações cutâneas de doenças infecciosas sistêmicas.

Por vezes, são de aspectos tão semelhantes que apenas a história clínica de evolução da doença é capaz de oferecer uma suspeita diagnóstica mais precisa. Por isso, é de suma importância que você, médico(a), esteja familiarizado com as principais doenças exantemáticas da infância.

Doenças exantemáticas na infância

Exantema súbito ou roséola infantum

O exantema súbito é uma doença causada pela variante B do herpesvírus humano 6 (HHV-6) e 7 (HHV-7), enterovírus – como coxsackievírus A e B, echovírus), adenovírus e virus parainfluenza tipo 1.

Considerando a epidemiologia da roséola infantum, costuma ser mais observada em crianças pequenas, entre 7 a 13 meses de vida. Por outro lado, não existe uma sazonalidade específica prevalente, podendo ocorrer durante todo o ano.

Essa doença exantemática é conhecida por ser precedida por 3 a 5 dias de febre. Ao final desse período, o quadro febril é interrompido abruptamente e, logo em seguida, surgem as erupções cutâneas.

Considerando as erupções cutâneas, a sua patogênese ainda não é esclarecida, mas entende-se que ela seu desenvolvimento é coincidente com o de anticorpos para HHV-6, sugerindo que pode resultar de um complexo antígeno-anticorpo.

Geralmente persistem de um a dois dias ou ainda podem ir e vir dentro de duas a quatro horas. Já com relação ao aspecto da lesão, iniciam-se no pescoço e no tronco e se espalham para o rosto e as extremidades.

Figura 1: Erupção da roséola apresentando-se eritematosa, branqueada e macular ou maculopapular. Fonte: Acervo pessoal de Michael Brady, MD.

Ainda sobre as erupções cutâneas dessa doença exantemática, não costuma ser pruriginosa e, ocasionalmente, apresenta-se como vesicular.

Diagnóstico da doença exantemática roseola infantum

Basicamente, a história clínica do curso da doença é uma forte sugestão de diagnóstico, não sendo necessários fazer exames laboratoriais para confirmar o quadro de roseola infantum. Ou seja, uma história relatando febre de 3 a 5 dias procedido de erupções cutâneas como a descrita acima, fala a favor dessa doença exantemática.

O diagnóstico diferencial para o exantema súbito inclui vários outros exantemas infecciosos e alergias a medicamentos. Considerando isso, podem se enquadrar em diagnósticos diferenciais a rubéola, infecções enterovirais e a escarlatina por exemplo.

Sarampo

O sarampo é uma doença viral altamente contagiosa e de incidência mundial.

A infecção pelo vírus do sarampo pode ser dividida em fases, sendo elas:

  • Incubação: 6 a 21 dias após a entrada do vírus na mucosa respiratória ou conjuntiva. Nessa fase, ocorre a replicação do vírus localmente de onde partem para outros tecidos. Com relação à erupção cutânea, estima-se que ocorra após cerca de 5 dias desde o contágio, apesar de ser comum que a criança permaneça assintomática durante o período de incubação.
  • Pródromo: período de aparecimento de sintomas, como a febre, o mal-estar e anorexia, seguidos por conjuntivite, coriza e tosse. Tais sintomas de intensificam alguns dias antes do aparecimento do exantema.
  • Enantema: caracterizado pelas manchas de Koplik – elevações esbranquiçadas, acinzentadas ou azuladas de base eritematosa na mucosa bucal. Esses sinais surgem cerca de 48h após o aparecimento dos exantemas. Assim, as manchas de Koplik em pacientes com suspeita de sarampo devem ser cuidadosamente investigadas, já que falam muito a favor desse diagnóstico clínico.
  • Exantema: surgem após cerca de 2 a 4 dias após o início da febre, que pode alcançar 40ºC. As características dos exantemas incluem eritema e aspecto esbranquiçado ao redor, que geralmente se inicia na face e se espalha para o pescoço e tronco, além de extremidades. Além disso, podem incluir petéquias, em casos graves. Outros achados durante essa fase podem ser a linfadenopatia e sinais respiratórios, como faringite.
  • Recuperação e imunidade: a imunidade humoral e a celular específica do sarampo são muito importantes para a eliminação viral e proteção duradoura, apesar de haver relatos – raros – de reinfecção do sarampo. Por esse motivo, crianças com deficiência de células T, em geral, apresentam infecção grave por sarampo a altas taxas de mortalidade.
Figura 2: Quadro exantemático de sarampo.

Diagnóstico da doença exantemática sarampo

Associado à história clinica, o diagnóstico de sarampo é feito com base em pelo menos um dos seguintes, que vai variar a depender da abordagem diagnóstica com relação à sua prevalência em cada região:

  • Teste sorológico positivo para anticorpos IgM séricos do sarampo;
  • Aumento significativo dos anticorpos IgG do sarampo entre os títulos agudo e convalescente;
  • Isolamento do vírus do sarampo em cultura;
  • Detecção do sarampo RNA do vírus por reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR).

O diagnóstico diferencial de sarampo depende do estágio clínico da doença.

Com isso, a sua atenção como médico(a) deve estar em diferençar o sarampo da dengue, que pode confundir em especial durante o período prodrômico ou após o aparecimento do exantema. Assim, além de considerar uma exposição epidemiológica significativa da criança à dengue, essa deve ser diagnosticada através de testes sorológicos.

Escarlatina

A escarlatina é causada pelo Estreptococo beta hemolítico do grupo A, sendo, portanto, uma doença infecciosa aguda. Com isso, entende-se que a escarlatina trata-se de uma reação de hipersensibilidade às toxinas produzidas pela bactéria: exotoxina pirogênica.

As erupções cutâneas na escarlatina costumam acontecer por volta do 2º dia da doença, partindo do pescoço em direção à face e membros. Além das erupções, associa-se a ela febre e infecção de garganta, além de mal estar e vômitos.

Os exantemas característicos da escarlatina (rash cutâneo) são caracterizados por alcançarem o tamanho de uma cabeça de alfinete, avermelhadas e mais intensas em região de face, axilas e virilha, além da língua.

Figura 3: Escarlatina em face. Disponível em: https://bbc.in/3wkBAI9.

Quanto à língua, no inicio do quadro infeccioso apresenta-se saburrosa, de aspecto esbranquiçado. No entanto, ao decorrer da doença, o aspecto, de tão avermelhado, passa a lembrar uma framboesa e, por isso, é a “língua em framboesa” é um achado que fala a favor da escarlatina.

Figura 4: Na primeira imagem: gargantar e língua da criança durante o quadro de escarlatina. Segunda e terceira imagens: evolução do aspecto lingual do paciente com escarlatina, inicialmente saburrosa e passando a se assemelhar a uma “framboesa”.

Na escarlatina, além dos exantemas, é comum alteração na textura da pele da criança, descrita como áspera e com sensação de “lixa” ao toque. Somado à isso, nas dobras cutâneas pode-se observar lesões acentuadas, conhecidas como Sinal de Pastia.

Diagnóstico da doença exantemática escarlatina

O diagnóstico de escarlatina é feito clinicamente, sem haver a necessidade de testes laboratoriais.

Assim, considerando um quadro de febre associada a erupção puntiforme de cor vermelhada além de inflamação de garganta, tem-se uma forte suspeita de escarlatina.

Apesar disso, caso a dúvida diagnóstica persista, um teste rápido para estreptotococos pode ser realizado, embora esse teste não seja de ampla distribuição, ou ainda pode ser realizada uma cultura de secreção de garganta.

Varicela

A varicela, também conhecida como catapora, é causada pelo vírus varicela-zoster (VZV).

Sob essa perspectiva, a varicela costuma ocorrer durante a infância e, em geral, trata-se de uma doença benigna autolimitada ao acometer crianças imunocompetentes.

Em crianças saudáveis, as manifestações clínicas costumam se desenvolver cerca de quinze dias após a exposição ao vírus. Tais manifestações incluem febre, mal-estar ou faringite, além de perda de apetite e erupções vesiculares generalizadas.

Quanto ao aspecto das erupções exantemáticas da varicela, apresenta-se como sendo pruriginosa, sendo pápulas que evoluem para vesículas. Logo, a maioria das lesões passa a apresentar uma formação crostosa, que tendem a cair dentro de uma a duas semanas.

Figura 5: Varicela não complicada. Fonte:  Williams & Wilkins, Baltimore 1995.

É importante ressaltar aqui a relevância que a vacina contra varicela tem ao prevenir casos complicados da doença. Isso porque as complicações descritas nessa doença exantemáticas envolvem infecção invasiva de tecidos moles por estreptococo do grupo A, além de a síndrome de Reye e encefalite.

Diagnóstico da doença exantemática varicela

O diagnóstico d varicela é clínico aliado ao isolamento do vírus da base das lesões vesiculares, dentre o 3º ao 4º dia de evolução do quadro clínico. Além disso, pode ser feita pesquisa de IgG no soro na fase aguda da doença.

Como diagnóstico diferencial, tem-se a varíola, que já fora erradicada, infecções cutâneas, dermatite hermetiforme, impetigo, erupção variceliforme de Kaposi, entre outras.

Perguntas frequentes sobre doenças exantemáticas na infância

  1. Quando são ofertadas as vacinas para sarampo?
    Segundo o calendário do SUS, as crianças que completam 12 meses (1 ano), tomam a 1ª dose da vacina e a 2ª dose é tomada aos 15 meses, sendo a última da vida.
  2. Quais são possíveis complicações da escarlatina?
    Hoje em dia, com a disponibilidade de antibióticos, as complicações da escarlatina não representam uma preocupação para a comunidade médica. No entanto, quando não tratada, a doença pode complicar com a formação de abcesso na garganta ou ainda infecções pulmonar. Outras complicações possíveis são as renais, cardíacas e ainda do sistema nervoso.
  3. Na varicela no que consiste tomar banho com permanganato de potássio?
    O permanganato de potássio, conhecido como um líquido roxo, tem ação antibacteriana e antifúngica. Seu objetivo na varicela é de aliviar o prurido e facilitar a cicatrização de feridas.

Referências das principais doenças exantemáticas na infância

  1. Doenças exantemáticas na infância. Angelina Maria Freire Gonçalves. Disponível em: https://bit.ly/38eus6U.
  2. Cécile Tremblay, MDMichael T Brady, MD. Roseola infantum (exanthem subitum). UpToDate
  3. Hayley Gans, MDYvonne A Maldonado, MD. Measles: Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention. UpToDate
  4. Informe Epidemiológico Escarlatina. Prefeitura de Jundaí, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3FKVq1X.
  5. Mary A Albrecht, MD. Clinical features of varicella-zoster virus infection: Chickenpox. UpToDate
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