Entenda como se dá a dor crônica em idosos, as principais causas desse sintoma e como manejar da melhor forma o seu paciente. Bons estudos!

Com o crescimento da população idosa no Brasil, as questões tangentes a esse grupo devem ocupar um lugar especial na abordagem do médico. Por isso, se familiarizar com a questão das dores crônicas no idoso é fundamental para um cuidado holístico ao paciente.

O que é a dor crônica?

A dor crônica é uma das condições mais comuns encontradas no atendimento ao paciente idoso, com mais de 65 anos. É definida como como uma dor persistente além do tempo esperado de cicatrização, estimado em 12 semanas.

Essa é sintomatologia muito associada à angústia incessante do paciente, sendo um problema mundial da vida adulta. Quanto ao idoso, a preocupação com esse sintoma toma proporções ainda maiores, sendo abordada como dor geriátrica.

Até 50% dos pacientes idosos relatam dor diária, decorrente de diversas patologias associadas à idade avançada. Pensando nisso, os cuidados à esse grupo devem ser destinados ao alívio do sintoma.

A discussão acerca da dor crônica na população idosa perpassa pelas limitações físicas e funcionais e diversas outras questões.

Principais causas da dor crônica em idosos

A dor crônica é um dos sintomas mais prevalentes na população idosa. Advindas de diversas doenças, pode ou não ser identificável, ou ainda associada ao tecido. Tanto as dores agudas quanto crônicas são fenômenos biopsicossociais.

De maneira geral, as principais causas de dor crônica nos idosos advém de distúrbios osteomusculares. Devido a comorbidades como diabetes, as neuropatias. Além disso, outras condições comuns são as dores oriundas de episódios de herpes zoster, além de quimioterapia.

Pensando nas doenças imunes, as neuropatias por HIV, além de neuralgia pós-herpética, como comentamos. As causas reumatológicas têm se tornado muito frequentes em pacientes com idade avançada, causadoras de dor crônica. Dentre elas, temos:

• Artrite reumatoide;
• Gota;
• Estenose espinhal;
• Osteoartrite.

O tratamento de dores neuromusculares ainda é considerado um desafio no manejo da dor em idosos. Muitas vezes, quando não associada à inflamação, tratar esse sintoma é sinônimo de receitar medicações, cada vez mais potentes e em maiores quantidades.

A presença de fortes dores dessa faixa etária possui agravamento devido a fragilidade natural da estrutura do paciente. Além disso, o acesso ao cuidado de saúde, bem como a disponibilidade de exercícios afeta bem a experiência da dor.

Efeitos da dor crônica em idosos

Chegar à terceira idade com saúde e vitalidade faz parte do planejamento de todos. Por isso, alcançar essa fase da vida acompanhado por dores crônicas e as limitações que elas implicam pode ser frustrante.

Assim, entender os efeitos que essa sintomatologia tem para os pacientes é crucial para fornecer conforto e cuidado nesse momento. Para isso, é preciso entender as repercussões que as dores têm para essa população.

As limitações atreladas à dor podem resultar em uma vida menor ativa. Por isso, a falta de exercícios físicos pode levar à diminuição de socialização, além de limitar as opções de lazer do idoso, muitas vezes já aposentado. Outras limitações podem ocorrer sobre atividades realizadas pelo idoso que reforçavam a sua independência, como dirigir ou mesmo andar sem a ajuda de bengalas.

Nesse contexto, as dores podem levar à um quadro de tristeza e desgosto com a vida. Em algumas situações, até mesmo culminando em um quadro depressivo. Por essa razão, ter uma rede de apoio que colabore para o reforço positivo sobre o idoso é fundamental.

Avaliação dos pacientes idosos com dor crônica: como avaliar?

A anamnese bem colhida é fundamental para investigar a causa da dor do paciente. Por isso, para aqueles com cognição preservada as extrairmos o máximo de informações do paciente é fundamental. Algumas perguntas importantes de serem feitas são:

• Onde ocorre a dor?
• Como essa dor é?
• Há quanto tempo sente a dor?
• Essa dor interfere na sua relação com outras pessoas?
• Deixa de fazer alguma atividade devido à dor?

Um mnemônico em inglês pode facilitar a avaliação da dor crônica no idoso: OLDCARTS, podendo ser visto abaixo:

A avaliação da dor em termos numéricos pode ser feita pela escala de dor geriátrica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Ela é uma adaptação da escala americana, e pode ser aplicada em apenas alguns minutos. Ela se restringe a respostas a “sim” e “não”.

Ainda, tem-se a escala analógica da dor adaptada para o idoso, mostrada abaixo:

Uma história clínica bem colhida não é importante apenas para entender a causa da dor, mas também para avaliar as opções terapêuticas. Como exemplo, para pacientes com distúrbios respiratórios do sono, o médico provavelmente tomará a decisão de não escolher sedativos e opioides.

Exame físico no paciente idoso com dor crônica

O exame físico deve ser realizado focado no sistema responsável pelas dores, segundo a avaliação da história clínica do paciente, além do médico. No entanto, estar atento à sinais anormais podem sugerir um raciocínio que responda a pergunta da origem da dor crônica, caso ainda desconhecida.

A exemplo disso, uma erupção cutânea ou pontilhado no leito ungueal pode apoiar o diagnóstico de artrite inflamatória ou miopatia. Ainda, a hiperreflexia pode indicar mielopatia da medula espinhal (por exemplo, compressão, siringe ou esclerose múltipla) em um paciente que relata dor muscular focal.

Ainda, é importante saber distinguir a fraqueza induzida pela dor da fraqueza motora própria da pessoa idosa. Uma maneira de distinguir isso é tentar tratar a dor e observar se há melhora na fraqueza. Marcha alterada ou amplitude de movimento pode apontar para limitações funcionais que podem ser tratadas com reabilitação física.

Exames de imagem: até onde beneficiam o diagnóstico da dor crônica em idosos?

De maneira geral, infelizmente os exames de imagem no paciente idoso são solicitados em excesso. Assim, em muitos casos esses exames pouco esclarecem a causa da dor, ou mudam a conduta diagnóstica da equipe médica.

Como se não bastasse, os exames de imagem podem ainda revelar achados incidentais. A partir disso, mais exames e testes são indicados, repercutindo em custos desnecessários e preocupação para o paciente e seus familiares.

Essa é uma questão que permeia a proposta Choosing Wisely, de ter bom senso ao avaliar a real necessidade de submeter um paciente à exames de imagem.

Quando indicar exames de imagem na dor crônica em idosos?

Os exames de imagem são indicados no idoso com dor crônica quando a história ou o exame físico identificam anormalidades que sugiram um diagnóstico específico pra dor.

Sendo assim, o exame terá um papel elucidativo e poderá auxiliar na escolha de uma melhor abordagem. Quando isso não é feito, os exames se tornam apenas “tiros no escuro”, em uma busca incessante por uma possível causa.

Além da história e exame físico, os “sinais de alerta” podem recomendar exames de imagem para o paciente idoso. Eles incluem:

• Dor em pacientes com histórico de câncer;
• Fatores de risco para infecção, como terapia imunossupressora;
• Perda súbita de peso;
• Febre;
• Perda de apetite.

Comprometimento cognitivo do paciente idoso com dor crônica: como abordar?

Em pacientes com dificuldades verbais ou cognitivas necessitam de uma abordagem especial, adaptada para a sua avaliação.

Nesse caso, o médico precisa de uma sensibilidade maior à expressões não verbais do paciente. Isso inclui expressões faciais, vocalizações ou mesmo movimentos de “guarda” do local da dor, quando tocado.

Ainda, as informações passadas pela família possuem um valor ainda maior na consulta. Eles podem informar sobre comportamentos e histórico de quedas por exemplo, que sugiram a origem da dor.

Pensando nos cuidados, podem ser realizados analgésicos testes, a fim de verificar se o comportamento do paciente quanto à dor se altera. A partir disso, ver o paciente com mais regularidade guiará a conduta médica, além de pensar na possibilidade de exames de imagem direcionados.

Abordargem do paciente idoso com dor crônica

A abordagem do paciente idoso com dor crônica é um desafio atual. Considerando as limitações e fisiologia própria da idade, várias estratégias terapêuticas merecem um olhar mais cuidadoso.

Pensando nas possíveis problemáticas da idade, a absorção alterada de medicamentos e diminuição da excreção renal representam preocupações. Além disso, os comprometimentos sensoriais e cognitivos podem dificultar a adesão, além da rede de apoio familiar nesse momento.

Em termos de prestação de cuidados, abordagens colaborativas se mostram eficientes no cenário da atenção primária. Assim, uma equipe multidisciplinar, com médicos, enfermeiros, psicólogos e fisioterapeuta é capaz de oferecer apoio de forma holística.

Apesar disso, a falta de evidências acerca das particularidades em prescrição de medicações para idosos ainda prevalece. São recomendadas a prescrição de analgésicos e antiinflamatórios, sendo esse último por menor tempo possível.

O tramadol e opioides são destinados àqueles que não responderam bem nem a paracetamol e aos AINES. Os anticonvulsivantes são reservados aos pacientes com dor neuropática.

Questões sociais sobre o tema: o que pode influenciar no quadro?

A história social do paciente pode revelar problemas que afetam o desenvolvimento e o tratamento da dor crônica. Questões envolvidas no desenvolvimento da dor e no tratamento são:

• Estabilidade conjugal/companheira;
• Realização educacional e história de emprego;
• Construção familiar passada e atual;
• Uso de tabaco, álcool e outras drogas de risco para resultados ruins do tratamento da dor.
• Uso prolongado de opioides.

Os riscos associados à dor crônica incluem a fraqueza muscular. Por isso, as quedas podem ser eventos preocupantes com relação à saúde do paciente. Por isso, ter a família cuidadora por perto é fundamental para um cuidado integrado.

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Perguntas frequentes

1. Quais são as questões características acerca da dor crônica na população idosa?
   A polifarmácia e “overdiagnosis”, com uma prescrição em excesso de exames de imagem que pouco beneficiam o paciente.
2. Qual a diferença no atendimento do paciente com comprometimento cognitivo?
   Atenção à linguagem não verbal do paciente: expressões faciais e vocalizações, por exemplo.
3. Quando indicar exames de imagem?
   Na busca específica por uma condição com forte suspeita, ou na presença de sinais de alarme.

Referências

1. Dor crônica em idosos, fatores associados e relação com o nível e volume de atividade física. Fátima Ferretti. Scielo
2. Treatment of chronic non-cancer pain in older adults. Marissa C Galicia-Castillo, MD, MSEd, CMD, FACP. UpToDate
3. Approach to the management of chronic non-cancer pain in adults. David Tauben, MD. UpToDate
4. Dor: O Quinto Sinal Vital, Abordagem Prática no Idoso – Comissão de Dor da SBGG, 2018.