INTRODUÇÃO

A dor é um fenômeno frequente no pós-operatório que pode gerar sofrimento e riscos desnecessários ao paciente, haja vista mais de 80% dos pacientes submetidos à cirurgia relatam dor no pós-operatório a despeito do tratamento administrado. A dor, como é sabido, sempre foi uma das maiores preocupações do homem, visto que Hipócrates, há 400 anos a.C. já dizia: “aliviar a dor é uma obra divina”. Entretanto, apesar dos progressos da ciência, ainda existem várias barreiras ao seu adequado tratamento, incluindo a falta de conhecimento por parte da equipe médica, sobre o mecanismo das diversas drogas e técnicas empregadas. Dessa maneira, é delegado ao anestesiologista o ato de controlar a dor do paciente durante todo o período perioperatório e o resultado disso é que grande parte dos pacientes sentem dor no pós-operatório.

Nos hospitais dos EUA, atualmente, estão se formando os serviços de dor aguda (APS- acute pain service), que têm por objetivo a aplicação de métodos eficientes para o controle da dor pós-operatória, além da educação da equipe de médicos e enfermeiros (BASSANEZI; FILHO, p. 116.), visto que o tratamento da dor instituído no pós-operatório é a única variável onde a equipe pode e tem a obrigação de interferir visando uma melhor recuperação do paciente

 FISIOPATOLOGIA

A Associação Internacional do Estudo da Dor define dor como uma sensação desagradável que está associada a uma lesão real ou potencial de algum tecido (BENSEÑOR,2002).

O estímulo nocivo de natureza mecânica, térmica ou química provoca dano tecidual, o que resulta no acúmulo de substâncias algogênicas (histaminas, prostaglandinas, hidrogênio entre outras). Estas substancias sensibilizam as terminações nervosas livres, geram potenciais de ação e despolarizam a membrana neuronal. A informação dolorosa é transmitida pelas fibras nociceptivas A delta e C que se dirigem ao corno posterior da medula. Após ascender pelos tratos espinotalâmico e espinorreticular, a informação dolorosa chega à formação reticular, tálamo, substância cinzenta periaquedutal, sistema límbico e córtex cerebral. A informação dolorosa aumenta a atividade do sistema nervoso autonômico,

levando ao aumento da síntese de catecolaminas e hormônios. A liberação intensa prolongada destas substâncias produz alterações cardiocirculatórias (taquicardia, aumento do volume sistólico, vasoconstrição periférica, aumento do débito cardíaco, do consumo de oxigênio e da pressão arterial),taquipnéia, retenção hídrica, aumento do catabolismo com elevação dos níveis de glicose, alterações na coagulação e redução da resposta imune (PORTO, 2014)

MODULAÇÃO PERIFÉRICA E CENTRAL DA NOCICEPÇÃO

De acordo com a modulação periférica e central da nocicepção, foi criado o conceito de preemptive analgesia para os pacientes que irão se submeter a uma cirurgia haja vista evidencia sugerirem que a analgesia prévia pode atenuar a sensibilização central e periférica à dor. Tal conceito sugere que o controle da dor no pós-operatório comece ainda na fase pré-operatória, o qual induz um estado de analgesia preventiva ao trauma cirúrgico. Nessa teoria, podem estar incluídos: infiltração da ferida com anestésicos locais; bloqueio neural central; administração de doses efetivas de opióides, drogas antiinflamatórias não-esteroidais (AINES) e agonistas alfa-2 adrenérgicos.

TRATAMENTO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA PARA PACIENTES FORA DO AMBIENTE HOSPITALAR

• Analgésicos orais

Grande parte dos pacientes que estão se recuperando de cirurgia ambulatorial podem ter sua dor pós-operatoria controlada por inibidores da ciclooxigenase (COX2) orais, opioides orais ou com uma combinação dos dois.

• Inibidores da COX 2

Alguns tipos de dor, como as que se seguem às cirurgias ortopédicas e ginecológicas, respondem muito bem a esses agentes, sugerindo uma importante ação das prostaglandinas na origem desta dor. Suas ações analgésicas são limitadas por seus efeitos colaterais e toxicidade em altas doses

Com exceção do acetaminofeno, todos os inibidores da ciclooxigenase induzem disfunções plaquetárias, porém não existem evidências o bastante para afirmar que o efeito antiplaquetário de tais fármacos aumentem a hemorragia pós-operatório.

• Opióides

A dor pós-operatória moderada pode ser tratada com opióides apenas quando necessário, eles são comumente combinados com inibidores da ciclooxigenase, o que realça analgesia e diminui os efeitos colaterais. O mais utilizado dessa classe é a codeína, que quando metabolizada pelo fígado transforma-se em morfina.

TRATAMENTO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

Inúmeros pacientes com dor pós-operatória moderada à intensa requerem administração parenteral de anestésicos locais ou bloqueio neural durante o primeiro ao sexto dia após cirurgia, até que o paciente seja capaz de assumir uma ingesta oral e a dor diminua, nesse momento os anestésicos orais são iniciados.

Os opióides são analgésicos extremamente potentes e indispensáveis no controle da dor pós-operatória. Entretanto, seus efeitos colaterais condicionam sua utilização e administração.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

• Subcutânea e Intramuscular

Estas vias não são bem recomendadas no pós-operatório imediato, visto que são dolorosas, podendo ocasionar desconforto ao paciente, além de não proporcionarem uma completa absorção da droga, ficando o paciente submetido a ciclos de sedação, analgesia e analgesia incompleta.

• Intravenosa

Esta via, por sua vez, resolve o problema da absorção inadequada ocasionada pelas vias mencionadas anteriormente, mas não o da dosagem correta.

ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA- Pacient- Controlled-Analgesia)

Nesta técnica os pacientes são capazes de se auto administrar doses em caso de dor, apertando um botão que infunde doses precisas de anestésico, como opióide intravenoso ou peridural.

CONCLUSÃO

O controle da dor pós-operatória é o primeiro passo para a diminuição da morbi-mortalidade dos pacientes cirúrgicos, pois permite a realização de fisioterapia e deambulação precoce, além de diminui o “stress” físico e psicológico destes pacientes.

A adequada avaliação da efetividade analgésica e de seus efeitos colaterais são requisitos indispensáveis para o sucesso no controle da dor pós-operatória.

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Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de Ligas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.

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