Ciclo ClínicoNeurologia

DESAFIO | E o vento levou.


AUTOR: Karmelita Emanuelle Nogueira Torres Antoniollo
ORIENTADOR: Pedro Braga Neto

Apresentação do caso clínico
Scarlett, 23 anos, estudante, destra. A paciente deu entrada no departamento de emergência com história de dor de cabeça intensa há dois dias, que não cede ao uso de sintomáticos. Associado ao quadro, relata astenia e febre com calafrios, não mensurada. Nega náuseas, vômitos, alterações dermatológicas ou déficits neurológicos focais. Sem história de comorbidades, traumas, cirurgias ou imunodepressão.
Exame físico: FC: 125 bpm, Tax: 39ºC, FR: 32 ipm. REG, lúcida e orientada no tempo e no espaço. Ao exame neurológico apresenta rigidez de nuca e sinal de Kernig positivo. Fundo de olho: Papiledema. GCS:15. Sem demais alterações.

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO                                                                                        

1. Qual a principal hipótese diagnóstica?
2. Quais as síndromes podemos encontrar na paciente?
3. Qual principal exame laboratorial que pode ajudar a confirmar minha hipótese e qual o achado esperado? Nesse caso, eu devo fazê-lo?
4. Qual a conduta inicial de tratamento?

Respostas
1. Meningite Bacteriana Aguda.
2. Sd. Toxêmica (queda do estado geral + febre) + Sd. De Hipertensão Intracraniana (cefaleia + papiledema) + Sd. Irritação meníngea (rigidez nucal + Sinal de Kernig).
3. A coleta do líquor é o padrão ouro para confirmação diagnóstica de meningites bacterianas. Onde pedimos pelo menos a análise quimiocitológica, a bacterioscopia e a cultura. Em um quadro de meningite bacteriana, esperamos encontrar uma elevada leucocitose (>200 leucócitos/mm³) à custa de neutrófilos. Proteínas totais aumentadas. Glicose diminuída. Bacterioscopia positiva. Crescimento em cultura.
O papiledema é uma das contraindicações ao exame, uma vez que ele é desencadeado por uma hipertensão intracraniana significativa, onde há o risco de herniação cerebral pós-punção lombar. Então, nesse caso, a punção não deve ser realizada sem um exame de imagem prévio que a libere.
4. Não se espera o resultado dos exames para iniciar o tratamento. Na suspeita de meningite bacteriana é feito esquema de antibiótico empírico, com base na idade e contexto do paciente (ex.: TCE? Imunocomprometido? História de neurocirurgia?). A ideia do tratamento é usar doses elevadas de drogas de amplo espectro, que tenham uma boa penetração no SNC por via endovenosa e diminuir a resposta inflamatória à infecção. Nesse caso, podemos usar de tratamento empírico uma associação de Ceftriaxona 2g 2x/dia + dexametasona.

Referências

FILHO, Milton Caldeira; WESPHAL, Glauco Adrieno. Manual prático de medicina intensiva – 4ª ed. São Paulo: Editora Segmento, 2007.

LIN, Andrew L.; SAFDIEH, Joseph E.. The Evaluation and Management of Bacterial Meningitis. The Neurologist, [s.l.], v. 16, n. 3, p.143-151, maio 2010. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). http://dx.doi.org/10.1097/nrl.0b013e3181d14185.


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