Ciclos da Medicina

ECMO: Pulmão artificial | Colunistas

ECMO: Pulmão artificial | Colunistas

Compartilhar
Imagem de perfil de Flávia Shwenck

Nos últimos meses a ECMO vem ganhando visibilidade, pelo seu papel na terapia de resgate dos pacientes com COVID-19. No entanto, essa técnica começou a ser desenvolvida na década de 50. Desde então, estudos e pesquisas estão sendo realizados e a técnica está sendo aprimorada, contribuindo para a melhoria do suporte a diversas doenças.

Definição: 

Oxigenação por membrana extracorpórea, do inglês extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ou extracorporeal life support (ECLS), é um método de circulação extracorpórea utilizado em casos de falência cardíaca ou respiratória. Isso é feito utilizando um circuito de equipamentos que permitem que o sangue passe por um pulmão artificial fora do corpo e regresse a corrente sanguínea. Geralmente é utilizado quando técnicas convencionais não apresentam resultados favoráveis.

Como funciona a ECMO?

De 1975 até o ano de 2008, usávamos a primeira geração de dispositivos. Desde então a nova geração é denominada de ECMO II.

O sangue sai por uma cânula venosa, e é drenado por uma bomba perfusora que por pressão negativa permite que o sangue seja aspirado da região venosa e empurrado até um oxigenador onde ocorre as trocas gasosas. Atualmente, o oxigenador é composto de fibras ocas, por onde passa um líquido que irá esfriar ou esquentar o sangue oxigenado que retorna ao corpo. Antigamente eles eram oxigenadores de bolhas, ou seja, tinham contato direto entre o sangue e o oxigênio isso aumentava o risco de desenvolver embolia. O risco se eleva porque o contato direto do ar com o sangue que pode levar à desnaturação de proteínas plasmáticas, ativação do sistema de coagulação e comprometimento dos eritrócitos. Além disso, nos últimos anos, vem se utilizando bombas centrífugas menores, isso permite fluxos menos turbulentos favorecendo um menor risco de ocorrer a hemólise.

ECMO Venovenosa e Venoarterial:

Há duas formas de suporte extracorpóreo:

  • Venoarterial (VA): fornece suporte na insuficiência cardíaca e pulmonar. Nessa configuração, o circuito está em paralelo com o coração e os pulmões. Enquanto na técnica Venovenosa o circuito está conectado em série.
  • Venovenosa (VV): é utilizada em pacientes hemodinamicamente estáveis (a função do coração e a pressão arterial devem estar normais). As cânulas são geralmente inseridas através da punção de um ou dois acessos venosos centrais, de grande calibre, no pescoço ou na região inguinal.

ECMO x Coronavírus:

O objetivo deste equipamento é aumentar a oxigenação sanguínea, substituindo temporariamente a função dos pulmões comprometidos pela doença. Esse sistema de pulmão artificial é uma tecnologia disponível em todo o mundo, com implantação rápida e que pode ser comparada ao princípio da hemodiálise para substituição renal. No entanto, seus custos ainda são bastante elevados e o seu acesso é restrito a uma pequena parcela da população.

O benefício dessa terapia na pneumonia viral foi fundamental para o sucesso do tratamento durante a última grande epidemia global, inicialmente chamada de “gripe suína” e que mais tarde foi caracterizado pelo surto infeccioso do vírus H1N1. Diversas publicações científicas confirmaram a utilidade da ECMO na pneumonia grave. Nesta situação de comprometimento pulmonar, a configuração preferida do dispositivo é a chamada ECMO Venovenosa – capaz de oxigenar o sangue e remover o excesso de CO2. Nessa configuração, o sistema de oxigenação do dispositivo atua em série com o pulmão nativo, de modo que o pulmão afetado ainda participará do processo de oxigenação do sangue.

Indicações:

A indicação do uso da ECMO como suporte ventilatório está intimamente ligada ao comprometimento grave da oxigenação pulmonar e acúmulo de CO2, o que pode ser evidenciado clinicamente, radiologicamente e por análises laboratoriais de gases sanguíneos. Geralmente, é considerado o implante deste dispositivo quando manobras de resgate ventilatório foram realizadas e não resultaram em melhora da função pulmonar.

As indicações clássicas para o emprego da ECMO VV são:

  • Doença pulmonar aguda/reversível;
  • PaO2/FiO2 < 50 a 80 com FiO2 de 100%, refratária à outras estratégias;
  • Escore de Murray > 3;
  • pH < 7,2 por hipercapnia com pouca acidose metabólica;

Contraindicações:

Não existe contraindicação absoluta ao uso da ECMO, mas o risco e o benefício do suporte devem ser analisados individualmente. Entretanto, existem situações em que o benefício da ECMO é questionável, sendo considerada uma contraindicação relativa à sua utilização. As principais são: hemorragia ativa não controlada, neoplasia sem perspectiva de tratamento, transplante de órgão sólido ou imunossupressão, disfunção irreversível do sistema nervoso central, e falência cardíaca ou respiratória irreversíveis ou em estágio terminal em pacientes não candidatos a transplante.

Complicações:

Complicações durante o manejo do paciente em ECMO são frequentes. As principais complicações reportadas durante a ECMO são falha na membrana de oxigenação, ruptura do circuito, coagulação do sistema, hemorragia intracraniana, lesão renal aguda (LRA) e infecções. Alguns pacientes durante o tratamento precisam da troca do sistema de ECMO em virtude de problemas técnicos, como a piora das trocas gasosas, distúrbios da coagulação induzida pelo dispositivo e suspeita de infecção no circuito.

Conclusão:

Embora a ECMO seja amplamente utilizada como suporte respiratório para o resgate de pacientes críticos, a sua indicação, instalação, gerenciamento e remoção requerem uma equipe multidisciplinar treinada para esse fim. Um grande entrave para utilização do método é que não existem muitos centros especializados na indicação e uso da ECMO no Brasil.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: esse material foi produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido.


Referências:

Leituras relacionadas