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Entenda a Estenose Aórtica!

A estenose aórtica é a lesão valvar mais comumente encontrada em países desenvolvidos. Nestes, a principal etiologia é a calcificação da valva resultante de um processo degenerativo semelhante à formação de placas ateroscleróticas, e acomete principalmente idosos entre 70 a 80 anos.

Outra etiologia significativa é a valva bicúspide congênita, presente em até 2% da população, o que provoca um fluxo turbulento e induz calcificação e espessamento dos folhetos, precocemente na idade adulta, em torno da quinta a sexta décadas.

Geralmente associado à estenose mitral, a degeneração reumática também pode levar a estenose aórtica, por causar fusão de comissuras, espessamento dos folhetos, além de retrações, o que pode causar regurgitação associada à estenose.

Fisiopatologia

A redução da área valvar aórtica simula o aumento da pós-carga. Isso implica ao ventrículo esquerdo uma sobrecarga de pressão e leva à hipertrofia concêntrica, para que o ventrículo consiga vencer a resistência da valva e manter o débito cardíaco, além de repercutir com aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e tempo de ejeção sistólica maior. 

Até áreas de 1,5 cm², o paciente quase não apresenta sintomas. A partir disso, cada redução na área representa um grande aumento no gradiente de pressão entre o VE e a aorta.

Apesar de ser uma resposta adaptativa benéfica, essa hipertrofia gera consequências com a evolução do quadro. O ventrículo torna-se menos complacente, levando a disfunções diastólicas do VE. O enchimento do VE na diástole torna-se cada vez mais dependente da contração atrial. Assim, o desenvolvimento de fibrilação atrial pode facilmente descompensar o paciente.

A irrigação do miocárdio pelos vasos intramurais torna-se prejudicada, uma vez que a tensão na parede do ventrículo torna-se maior. Isso leva a morte celular e fibrose da região subendocárdica.

Sinais e Sintomas

Os principais sintomas da estenose aórtica são a angina, pela baixa irrigação do miocárdio; e sintomas de baixo débito, como a síncope, e de insuficiência cardíaca (ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores, dispneia).

Os pacientes muitas vezes são assintomáticos, mas quando os sintomas começam a aparecer, podem ter evolução rápida, e há significativa redução na sobrevida desses pacientes.

Ao exame físico, o paciente apresenta um sopro sistólico em focos de base, que se irradia para carótidas.

O pulso arterial desses pacientes apresenta uma elevação lenta e prolongada, chamado de pulsus parvus et tardus.

Ictus impulsivo ou desviado são sinais de falência do ventrículo, quando já houve dilatação do VE.

Como é feito o diagnóstico?

Radiografia de tórax: em pacientes compensados, pode-se observar hipertrofia do VE, sem cardiomegalia, dilatação aórtica pós-estenótica ou calcificação da valva. Todas essas alterações podem ser sutis e não encontradas. Se descompensados, pode haver cardiomegalia e sinais de edema pulmonar.

Eletrocardiograma: pode apresentar sinais de hipertrofia ventricular esquerda nos complexos QRS ou nos segmentos ST.

Ecocardiograma transtorácico: Permite avaliar a severidade e a etiologia da estenose aórtica, as câmaras cardíacas e suas funções, e outras anormalidades valvares associadas. É repetido periodicamente para avaliar a evolução da gravidade. É através do ecocardiograma com Doppler colorido que se avalia a área valvar aórtica, pressão média de gradiente e velocidade de pico, e assim gradua-se a estenose aórtica em leve, moderada e severa.

Cateterismo cardíaco: considerado padrão-ouro para avaliação do gradiente transvalvar. É possível avaliar outras lesões valvares associadas e a fração de ejeção. É importante também conhecer a anatomia das coronárias para avaliar necessidade de revascularização do miocárdio associada.

Tratamento

A decisão do tratamento baseia-se principalmente no desenvolvimento dos sintomas. Em pacientes sintomáticos, o tratamento clínico da insuficiência cardíaca secundária a estenose aórtica restringe-se ao uso de diuréticos e inotrópicos, sendo contra-indicado o uso de beta-bloqueadores.

Como tratamento definitivo, a escolha é a cirurgia de troca valvar, que possui bons resultados a longo prazo. A valvuloplastia por balão é recomendada apenas nos casos congênitos, mas em adultos a taxa de reestenose contra-indica o procedimento. Reserva-se para os casos de paliação ou como uma ponte para a troca valvar.

A troca valvar de pacientes assintomáticos ainda é controversa, sendo indicada para aqueles que já irão necessitar de cirurgia de revascularização do miocárdio ou algum tratamento da aorta ou que possuem reduzida fração de ejeção.

Para aqueles pacientes que teriam indicação cirúrgica mas que possuem alto ou moderado risco cirúrgico, uma opção é a implantação de valva aórtica transcateter, através da qual se utiliza um acesso arterial femoral para introduzir uma prótese valvar auto-expansível na valva aórtica.

Referências

  1. Cohn LH. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill Medical. 4th Ed. 2012.
  2.  Townsend, CM et al. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
  3. Choice of therapy for symptomatic severe aortic stenosis. Stephen JD Brecker, Gabriel S Aldea. UpToDate. Disponível em: < https://www.uptodate.com/contents/choice-of-therapy-for-symptomatic-severe-aortic-stenosis?search=transcatheter%20aortic%20valve%20replacement%20indications&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3>. Acesso em 09 de junho de 2018.

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