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Entenda quais pacientes têm maior risco de complicações pela COVID-19 | Colunistas

Entenda quais pacientes têm maior risco de complicações pela COVID-19 | Colunistas

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Gabriela Bochi

10 min21 days ago

Desde o surgimento da COVID-19, médicos e cientistas têm reunido esforços a fim de identificar como o novo coronavírus (SARS-CoV-2) age no corpo humano. A doença é classificada como uma síndrome gripal (SG), que pode apresentar complicações, com evolução para a síndrome respiratória aguda grave (SRAG).

            Embora o SARS-CoV-2 não apresente uma letalidade tão alta como outros coronavírus apresentaram, ele tem se espalhado com grande velocidade, chamando a atenção para os grupos populacionais que estão sujeitos a maiores riscos de complicações pela COVID-19. As doenças crônicas e a idade avançada são os grandes fatores de risco nesse cenário. A porcentagem de brasileiros que possuem pelo menos uma doença crônica, independentemente da idade, chega a 33,5%, de acordo com a Política Nacional de Saúde de 2013.

Cerca de 80% dos pacientes analisados em um estudo realizado em Wuhan na China e que manifestaram a forma grave da COVID-19 apresentaram alguma comorbidade. As mais prevalentes foram hipertensão e diabetes mellitus. Já de acordo o Ministério da Saúde, na publicação orientações para manejo de pacientes com COVID-19, as comorbidades relacionadas ao maior risco de agravamento da COVID-19 são:

  • Idade igual ou superior a 60 anos;
  • Miocardiopatias de diferentes etiologias (insuficiência cardíaca, miocardiopatia isquêmica etc.);
  • Hipertensão;
  • Pneumopatias graves ou descompensadas (asma moderada/grave, DPOC);
  • Tabagismo;
  • Obesidade;
  • Imunodepressão;
  • Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5);
  • Diabetes mellitus, conforme juízo clínico;
  • Doenças cromossômicas com estado de fragilidade imunológica;
  • Neoplasia maligna;
  • Gestação de alto risco.

Vem entender a perigosa interação entre o vírus e cada grupo de risco!

Idade igual ou superior a 60 anos

            Conforme envelhecemos, o nosso sistema imunológico perde a capacidade de responder a infecções, em um processo chamado de imunossenescência.

O evento crítico para as alterações da imunidade adquirida do idoso é a involução do timo, desde a puberdade. Devido a esse processo, o número de linfócitos T virgens é diminuído e os linfócitos T de memória não apresentam a mesma função que aqueles de indivíduos jovens. Observa-se que os linfócitos T de indivíduos idosos têm uma ativação funcional fraca e produzem menos citocinas pró-inflamatórias. Ainda, as células da imunidade inata não respondem com tanta eficiência na identificação do antígeno, na apresentação dele e na produção de citocinas.      

Diabetes Mellitus

O risco de agravamento da doença COVID-19, com maiores períodos de internação e índices de mortalidade, também está aumentado tanto para o diabetes mellitus do tipo 1 quanto para o do tipo 2. Ele está relacionado ao descontrole glicêmico, ou seja, à hiperglicemia. Inclusive, é muito importante que o controle glicêmico seja mantido durante a internação, minimizando os efeitos da hiperglicemia de stress.

Estudos recentes demonstraram que os marcadores inflamatórios de pacientes com hiperglicemia se desregulam durante a infecção por COVID-19, prejudicando o combate ao vírus pelo sistema imunológico. Outro fator que possivelmente justifica os portadores de diabetes serem um grupo de risco é a maior expressão das enzimas conversoras de angiotensina 2 (ECA2 ou ACE2) e dipeptidil peptidase IV (DPP-IV), usadas como porta de entrada para o vírus.

Hipertensão

            Pacientes que fazem uso de anti-hipertensivos como os inibidores da enzima de conversão de angiotensina (iECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) podem, hipoteticamente, aumentar a expressão da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), a qual é usada como receptor do SARS-CoV-2 nas células.

            Contudo, diante dos inegáveis benefícios que esses medicamentos trazem aos pacientes com hipertensão arterial sistêmica, não é indicada a suspensão desses medicamentos, como já foi divulgado por diversas sociedades.

Obesidade

            Devido a uma maior presença de tecidos adiposos viscerais em pacientes obesos, há uma desregulação da resposta pró-inflamatória, o que prejudica a resposta imune diante da infecção. Muitas citocinas pró-inflamatórias estão elevadas no paciente em obesidade, como a interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral (TNF- ), as quais contribuem para a instauração da “tempestade de citocinas”. Além disso, o quadro de hiperlepitinemia nesses pacientes prejudica a maturação, desenvolvimento e função dos linfócitos B.

            Além disso, a ECA2 é amplamente expressa no tecido adiposo, especialmente no visceral. Como consequência, há uma resposta explosiva dos eixos ANG II e AT1R e os adipócitos podem tornar-se reservatórios virais, o que contribui para a maior força da doença. Assim, pacientes em obesidade que apresentem significativa quantidade de tecido adiposo visceral estão mais sujeitos às complicações da COVID-19.

Tabagismo

            O risco de infecção pode estar aumentado entre fumantes, devido ao hábito de levar a mão à face com maior frequência e compartilhar cigarros e narguilés, por exemplo.

            Quando a infecção está instaurada, ela encontra um organismo com alterações provocadas pelo tabagismo. Entre elas, estão alterações estruturais das vias respiratórias, como aumento da permeabilidade da mucosa, comprometimento da função mucociliar, interrupção do epitélio respiratório e fibrose peribrônquica. O tabagismo pode, inclusive, aumentar a expressão da ECA2 no trato respiratório inferior, de acordo com este estudo.

Além disso, a resposta imune é prejudicada diante da disfunção dos mediadores inflamatórios, do enfraquecimento das células de defesa e da produção de anticorpos.

Imunodepressão e doenças cromossômicas com estado de fragilidade imunológica

            O coronavírus age de forma distinta a depender da imunodepressão do paciente, que pode estar associada a uma doença de base e/ou ao uso de medicamentos imunossupressores e corticosteroides. Por exemplo, a reação ao vírus pode ocorrer de maneira diferente entre o portador de HIV que evoluiu para Aids e a pessoa que transplantou medula óssea.

            No contexto da imunodepressão, o sistema imune perde a eficiência imunológica para combater a infecção, permitindo que ela se estabeleça com maior força.

Miocardiopatias

            Os pacientes com doença cardiovascular prévia estão mais susceptíveis a danos cardiovasculares causados pela infecção do SARS-CoV-2. Os danos estão associados a uma maior demanda metabólica, baixa reserva cardíaca, inflamação sistêmica, trombogênese e, ainda, lesão direta causada pelo vírus. Frequentemente, os achados clínicos incluem elevação de dímero-D, procalcitonina, proteína C reativa, ferritina e NT-proBNP, com destaque para os altos níveis de troponina, choques e arritmias.

            Essa maior susceptibilidade pode estar relacionada a maiores níveis séricos de ECA2 daqueles pacientes que já possuíam doenças cardiovasculares. Mas os estudos que apontaram essa relação demonstram limitações.

Pneumopatias graves ou descompensadas

            Os pacientes portadores de doença pulmonar crônica não apresentam o pleno funcionamento e capacidade pulmonar. As complicações pulmonares da COVID-19 se expressam no parênquima pulmonar, com o padrão de vidro fosco, por exemplo. Assim, a capacidade pulmonar piora e o quadro clínico se agrava.

            A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) foi analisada em um estudo recente com relação à expressão de ECA2. Foi observada uma maior expressão desses receptores nas vias áreas inferiores em pacientes com DPOC quando comparada a pacientes que não possuíam DPOC. Essa situação pode potencialmente favorecer a infecção pelo SARS-Cov-2.

Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5)

            A Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) considera que os pacientes com doença renal crônica, sejam aqueles que não fazem diálise, os que a fazem e os transplantados, estão em risco de desenvolver as formas graves da COVID-19. Ela destaca que atenção especial deve ser dada aos pacientes com estágio 3 da doença em diante (taxa de filtração glomerular < 60 ml/min/1,73m2).

            Além de ser uma consequência da COVID-19, o comprometimento renal aumenta a gravidade da sua manifestação devido à imunossupressão causada pelo tratamento da doença renal crônica. A preocupação reside naqueles pacientes que fazem uso de imunossupressores e/ou estão com o sistema imunológico comprometido.

Neoplasia maligna

De acordo com o Instituto Oncoguia, os pacientes que possuem câncer e que estão sujeitos a maiores complicações da COVID-19 são:

  • Pacientes com neoplasias hematológicas (como leucemias, linfomas e mieloma múltiplo);
  • Pacientes que passaram por transplante de medula óssea;
  • Pacientes em tratamento com quimioterapia;
  • Pacientes oncológicos que também apresentam outros problemas de saúde, como diabetes e problemas cardíacos.

A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) atribui a maiores chances de agravamento da infecção a uma resistência imunológica “rebaixada” nesses pacientes. Essa alteração do sistema imune pode estar relacionada ao tratamento da neoplasia (quimioterapia/radioterapia) e/ou acometimento tumoral. Assim, os pacientes que já finalizaram o tratamento e estão em acompanhamento apenas, não apresentam a mesma susceptibilidade.

Gestantes

            As complicações da COVID-19 a gestantes podem incluir aborto, parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino e morte materna.

            Ainda é desconhecida a possibilidade de transmissão vertical do vírus, mas atenção especial deve ser dedicada à transmissão do vírus entre a mãe infectada e o recém-nascido.

            O maior risco de gestantes apresentarem complicações devido à infecção está relacionado às mudanças fisiológicas durante a gravidez, que podem predispor pneumonia e insuficiência respiratória. Além disso, um cuidado maior na prevenção da doença deve ser dedicado às gestantes, porque ainda não são conhecidas as suas consequências para o bebê, como anomalias congênitas. Essa precaução se reforça quando nos remetemos às consequências de infeção por Zika Vírus em gestantes.

Autor: Gabriela Silva Bochi

Instagram: @gabi_bochi

Facebook: gabriela.s.bochi

Referências
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