A enxaqueca é um tipo de cefaleia crônica, caracterizada por ataques de dor de cabeça latejante, associada a fotofobia, fonofobia, náusea, vômito, e muitos pacientes podem apresentar alodínia cutânea. Geralmente é unilateral e é exacerbada pela atividade física. Cerca de um terço dos pacientes tem enxaqueca com uma aura que precede ou ocorre durante alguns ataques. Sua principal característica é o embaçamento da visão ou a presença de pontos luminosos ou de manchas escuras em períodos antes das crises.
Ataques de enxaqueca podem comprometer significativamente a capacidade funcional no trabalho, na escola, em casa e na vida social do indivíduo. A enxaqueca é a segunda condição neurológica mais incapacitante do mundo em termos de anos perdidos por essa incapacidade.
O diagnóstico é clínico e realizado com base nas queixas do paciente e no histórico familiar. Dessa forma, para definir como enxaqueca é importante que o paciente tenha pelo menos três sintomas citados acima acompanhando a sua dor.
A dor e os sintomas associados a essa doença neurológica, assim como suas consequências na vida, podem ser abordados com tratamentos agudos, tratamentos preventivos ou ambos. Todavia, otimizar esse tratamento ainda é um desafio.
Atualmente, os planos de tratamento são individualizados com base na preferência do paciente. Além disso, são levados em consideração a gestação ou planos de gestar, a lactação, a frequência e gravidade dos ataques, a gravidade dos sintomas associados, a incapacidade relacionada com o ataque, as respostas prévias ao tratamento, as comorbidades coexistentes, as contraindicações e o uso de medicações concomitantes. Mesmo com todas essas considerações, é importante que o paciente compreenda que o manejo da enxaqueca é um processo de tentativa e erro, frequentemente necessário antes que o tratamento possa ser realmente otimizado.
O desenvolvimento da tecnologia e, consequentemente, o surgimento de novos medicamentos e terapias fizeram com que avançasse o tratamento agudo e preventivo da enxaqueca. Assim, a American Headache Society procurou estabelecer parâmetros clínicos para o início e a continuação de novos tratamentos agudos e preventivos.
Para a prevenção da enxaqueca, o tratamento continua inalterado. Em qualquer umas das seguintes condições, o paciente com enxaqueca deve receber o tratamento preventivo:
- Os ataques interferem significativamente nas rotinas diárias dos pacientes, apesar do tratamento agudo;
- Ataques frequentes (≥ 4 dores de cabeça por dia no mês);
- Contraindicação, falha ou uso excessivo de tratamentos agudos, definido como:
- 10 ou mais dias por mês usando derivados do ergot, triptanos, opioides, analgésicos combinados e uma combinação de medicamentos de classes diferentes que não são usados em excesso individualmente;
- 15 ou mais dias por mês usando analgésicos não opioides, acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteroides (incluindo aspirina);
- Eventos adversos com tratamentos agudos;
- Preferência do paciente.
Deve-se considerar a prevenção também no manejo de certos subtipos incomuns de enxaqueca, como enxaqueca hemiplégica, enxaqueca com aura do tronco cerebral, enxaqueca com aura prolongada e aqueles que já sofreram um infarto migratório, mesmo se houver baixa frequência de ataque.
Segundo a AHS, a decisão de iniciar o tratamento preventivo deve ser baseada na frequência de ataques individuais, número médio de dias com enxaqueca ou dor de cabeça moderada ou grave e grau de incapacidade.
Com base no nível de evidência de eficácia e no esquema da American Academy of Neurology (AAN) para classificação de evidências, os seguintes tratamentos orais eficazes que devem ser oferecidos para a prevenção da enxaqueca são: medicamentos antiepiléticos (divalproex sódico, valproato sódico, topiramato); betabloqueadores (metoprolol, propranolol, timolol); e frovatriptano (para tratamento preventivo a curto prazo da enxaqueca menstrual). Deve-se levar em consideração o uso de valproato de sódio e topiramato devido ao risco de defeitos congênitos, não sendo prescritos para mulheres com potencial para engravidar que não estejam usando um método confiável de controle de natalidade.
Além disso, antidepressivos (amitriptilina, venlafaxina), betabloqueadores (atenolol, nadolol), e bloqueadores dos receptores da angiotensina (candesartan) também podem ser usados na prevenção, tendo uma provável eficácia.
O princípio dessa terapia engloba iniciar o tratamento baseado em evidências, em doses baixas, titular até que os benefícios clínicos sejam alcançados, dando a cada tratamento uma observação de 2 a 3 meses, evitando o excesso de tratamentos agudos.
Entretanto, a adesão ao tratamento preventivo oral é baixa, devido, principalmente, à eficácia subótima e a baixa tolerabilidade. Assim, é essencial que as decisões terapêuticas sejam tomadas em conjunto com o paciente, levando em conta suas preferencias e os possíveis efeitos adversos.
Nos Estados Unidos, além do tratamento oral, existem 4 terapias preventivas injetáveis para enxaqueca comercializadas: onabotulinumtoxina e 3 anticorpos monoclonais (mAbs) visando o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) (fremanezumabe, galcanezumabe) ou o receptor CGRP (erenumabe).
Já o tratamento da fase aguda tem que ser eficaz a fim de reduzir a dor, os sintomas associados e a incapacidade relacionados aos ataques. Todos os pacientes com enxaqueca devem receber o tratamento nessa fase. Dessa forma, para que o manejo seja considerado efetivo é importante que se trate ao primeiro sinal de dor com o objetivo de se aumentar a probabilidade de diminuí-la e reduzir também as incapacidades relacionadas aos ataques.
Para ataques leves a moderados pode-se prescrever AINEs (incluindo aspirina), analgésicos não opióides, acetaminofeno ou combinações de analgésicos com cafeína (por exemplo, aspirina + acetaminofeno + cafeína). Para ataques moderados a graves e ataques leves a moderados que respondem mal a AINEs ou combinações com cafeína, pode-se prescrever agentes específicos para enxaqueca (triptanos, dihidroergotamina).
Deve ser evitado o uso excessivo de medicamentos, instruindo o tratamento agudo para aqueles que possuem em média duas dores de cabeça por semana. Os pacientes que excedem esse limite devem fazer o tratamento preventivo. Para aqueles que já fazem a prevenção e usam medicamentos em excesso, o tratamento preventivo pode exigir uma escalada da dose, uma mudança na terapia ou a adição de outra, incluindo produtos biológicos, neuromodulação e abordagens biocomportamentais.
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