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Enxerto e Retalhos: qual é a diferença e quando são indicados?

Enxerto e Retalhos: qual é a diferença e quando são indicados?

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Confira o resumo completo sobre as diferenças, indicações e os tipos de enxerto e retalhos para ajudar em suas provas!

Antes de nos aprofundarmos nos enxerto e retalhos, é importante termos em mente a definição de cada um e suas diferenças. As vantagens de cada uma delas será abordada dentro de seus tópicos para facilitar sua compreensão. Aproveite a leitura!

Revisão da anatomia da pele

Para podermos entender os tipos de enxerto e retalho, será importante relembrarmos rapidamente os componentes da pele.

A pele é composta por uma camada externa, a epiderme, que está em constante regeneração, e uma camada interna, a derme, que é responsável pela elasticidade, flexibilidade e pelo suprimento neurovascular da pele.

A epiderme vai ser dividida em cinco subcamadas: basal, espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (da mais interna para mais externa). O conteúdo celular é diariamente substituído pela queratina ao chegar na subcamada mais superior, a córnea. 

A subcamada basal que irá separar a epiderme da derme, e é onde se encontram os componentes celulares da pigmentação.

Já a derme, é subdividida em uma camada externa, chamada de derme papilar (separada da epiderme pela junção dermoepidérmica). E uma camada interna, chamada de derme reticular, que circunda o tecido subcutâneo. 

A derme vai ser composta de células, fibras e pela substância fundamental. Os apêndices da pele se encontram nessa camada, sendo constituído por glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e folículos capilares.

Enxerto e retalhos: definições básicas

O que é um enxerto?

O enxerto é um pedaço de pele retirada de uma área corpórea – a área doadora – e transferida para outra área, a receptora, sem nenhum pedículo de comunicação entre elas. 

Só mais tardiamente desenvolve vascularização própria, restabelecendo, assim, um novo suprimento sanguíneo.

O que é um retalho e qual sua composição?

O Retalho é o segmento da pele e subcutâneo com suprimento vascular próprio, que será movido de uma área (doadora) para outra (receptora), com a finalidade de preencher uma ferida cirúrgica. 

Existe uma comunicação do retalho com a área doadora por meio de um pedículo, o que garantirá sua sobrevivência.

Para classificar os retalhos, precisamos organizar quais os componentes, qual o padrão vascular e o mecanismo de transferência para área receptora.

Quanto a composição, podemos organizar os retalhes conforme as estruturas transportadas, que podem ser:

  • Miocutâneos (músculo e pele);
  • Osteomiocutâneo (osso, músculo e pele);
  • Osteomuscular (osso e músculo)

Quanto ao padrão vascular, podemos observar se existe um eixo principal de irrigação. Podemos classificar, quando há vasos nutridores:

  • Randomizado (não tem eixo conhecido);
  • Axial (eixo vascular conhecido) e pode ser subclassificado em peninsular (base com pele), ilha (base sem pele) ou livre (microcirurgia);
  • Livre (tem um eixo vascular microcirúrgico).

O fluxo vascular ainda pode ser anterógrado ou reverso.

Enxerto e retalhos: quando usar cada um deles?

Você já se perguntou por que utilizar enxerto e retalhos para a cobertura de feridas, já que em alguns momentos iremos permitir uma cicatrização por segunda intensão? 

Para definirmos a necessidade da utilização dessas técnicas, é preciso ter em mente a principal consequência de uma cicatrização por segunda intenção: a contração da ferida e sua deformação.

Assim, com a migração de fibroblastos que posteriormente irão se transformar em miofibroblastos, a cicatrização irá ocorrer com a presença de uma intensa contração da ferida. 

Quando utilizamos enxertia, essa cicatrização é menor. Quando utilizamos o retalho, temos uma contratura muito menor, já que a migração dos fibroblastos é bem menor do que nos enxerto.

Enxertos: tipos, vantagens e desvantagens

Como vimos na introdução, os enxertos são compostos apenas de pele, dependendo assim da nutrição proveniente do leito receptor deste produto.

Por definição, podemos dividir os enxertos inicialmente entre os autoenxertos e os enxertos substitutos de pele.

Autoenxertos 

O local doador e receptor é no mesmo indivíduo, sendo este o mais comumente utilizado. Eles ainda podem ser divididos entre autoenxerto de pele total ou de pele parcial. 

Enxertos de pele total

Os enxertos de pele total são compostos pela epiderme e pela derme, enquanto os enxertos de pele parcial são compostos pela epiderme e parte da derme subjacente, o que permite que a área doadora possa recuperar os elementos epidérmicos que foram parcialmente retirados.

É importante termos em mente a diferença da contratura primária e secundária que ocorre entre os enxertos de pele parcial e total. 

A contratura primária ocorre logo após a retirada do enxerto de pele, pois depende da espessura da derme (quantidade de fibras da matriz extracelular). 

Já a contratura secundária ocorre durante o processo de integração e estabilização do enxerto, pois depende da contração das fibras de colágeno durante a cicatrização. 

Enxertos de pele parcial

Os enxertos de pele parcial possuem uma contratura secundária maior que a primária, porque apresentam maior quantidade de tecido cicatricial.  Já os enxertos de pele total, apresentam maior contração primária do que a secundária.

Este tipo de enxerto irá passar por etapas para que possa ocorrer a sua nutrição até a sua real fixação no local desejado, chamamos esse processo de pega do enxerto. 

Assim, os autoenxertos irão inicialmente passar por uma etapa de nutrição baseada na difusão dos nutrientes da região receptora, chamada de embebição plasmática, nas primeiras 48 horas após o procedimento. Entre o 3 – 4º dia esse tecido passa a ser nutrido pelo alinhamento dos vasos entre o leito receptor e doador, sendo chamado de inosculação. 

Por fim, após o 5º dia do procedimento, já temos a formação dos primeiros vasos que irão permitir uma nutrição mais eficiente desse tecido, sendo chamado de neovascularização

Essas etapas da revascularização dos enxertos ocorrem de maneira mais lenta nos de pele total, já que é mais tecido para ser nutrido, do que nos enxertos de pele parcial.

Substitutos de pele 

O enxerto substituto de pele pode ser composto de material biológico, como no caso dos aloenxertos e xenoenxertos, ou de material biossintéticos. Eles são utilizados para cobrir temporariamente as férias até que a cicatrização por segunda intenção possa ocorrer. 

A intenção no uso desses materiais é permitir uma proteção a ferida, impedido sua desidratação e, como já comentado, permitir a reepitalização adequada do tecido.

Indicação de uso de enxertos

Os enxertos de pele serão indicados para cobrir um defeito de pele, como no caso de queimadura, trauma ou excisão de um tumor superficial, no qual o fechamento primário não pode ser realizado. 

É preciso um leito receptor bem-preparado sem debris celulares e com uma boa vascularização para o que ocorra uma boa pega do enxerto.

Indicação de uso de retalhos

Os retalhos podem ser indicados em contextos como:

  • Correção de contraturas (encurtamento anormal de cicatrizes não maturadas que resultam em comprometimento funcional quando a cicatriz passa por uma articulação);
  • Liberação de contraturas de cicatrizes de queimaduras no pescoço e axilas;
  • Toracotomias com necessidade;
  • Preencher locais após ressecção de tumores;
  • Entre outros.

Complicações dos retalhos

Entre as principais complicações que envolvem os retalhos se associam com a perda deles por irrigação arterial insuficiente, torção do retalho ou do pedículo, déficit do retorno venoso, suturas com muita tensão, hematomas ou uso de vasoconstritores.

O seroma, coleção de gordura liquefeita, também é uma complicação que pode ocorrer em retalhos cutâneos muito grandes como em mastectomias, dissecções axilares e da região inguinal.

Como enxerto e retalhos são cobrados nas provas da graduação?

Esse é um assunto de cirurgia que pode cair em provas durante a graduação e até mesmo em provas de residência. Geralmente, as perguntas nas provas de graduação podem incluir:

  • Tipos de enxertos e retalhos
  • Indicações e contraindicações
  • Procedimentos cirúrgicos associados à aplicação de enxertos e retalhos
  • Complicações associados ao uso
  • Base teórica – princípios básicos da cicatrização de feridas, imunologia relacionada a transplantes, fatores que afetam a viabilidade do enxerto, entre outros aspectos teóricos.

Veja abaixo alguns exemplos de questões:

Questão 1: [ABC, SP, 2021] Em relação aos retalhos e enxertos de pele, pode-se afirmar que:

A) Os retalhos podem ser definidos como a transferência de um tecido desvascularizado de seu leito (doador para o sítio receptor.

B) O retalho é contraindicado para cobertura de áreas com exposição de estruturas nobres, como vasos, ossos e tendões.

C) A contração secundária do enxerto é aquela que ocorre logo após a sua retirada da área doadora, por ação dos miofibroblastos.

D) A viabilidade do enxerto depende do crescimento de novos vasos no leito receptor.

Questão 2: Conceitualmente um enxerto distingue-se de um retalho por:

  1. Ter irrigação autônoma
  2. Ser constituído apenas por epiderme
  3. Não ter irrigação autônoma
  4. Ser constituída apenas por derme
  5. Ser constituída apenas por epiderme, derme e subcutâneo

Questão 3: Segundo a classificação de Mathes e Nahai, retalho do músculo tensor da fáscia lata está classificada em qual tipo de retalho: 

A) Tipo I

B) Tipo II

C) Tipo III

D) Tipo IV

E) Tipo V

Gabarito

Gabarito da Questão 1: Letra D. A vascularização é um dos aspectos principais para avaliarmos se um enxerto é viável ou não.

Gabarito da Questão 2: Letra C. O enxerto, diferentemente do retalho, não possui irrigação autônoma. 

Gabarito da Questão 3: Letra A. O retalho do músculo tensor da fáscia lata é do Tipo I (retalho que precisa apenas de um pedículo vascular). 

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Referências

Goffi, F. S. et al. Técnica cirurgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4 Ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2007.

TOWNSEND, C. et al. Sabiston – Tratado de Cirurgia. 20ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier, 2019. 3278p.