A escala de coma de Glasgow (ECG), mundialmente conhecida e elaborada com o propósito de avaliar o nível de consciência dos pacientes de maneira prática e confiável, recebe o nome da universidade onde foi criada em 1974, a Universidade de Glasgow na Escócia. Seus idealizadores foram Granham Taesdale e Bryan Jennett, ambos professores da equipe de neurologia [1]. O objetivo era fornecer uma metodologia de atendimento que apontasse tanto a profundidade do dano neurológico quanto a duração clínica de inconsciência e coma, auxiliando no prognóstico da vítima e na prevenção de eventuais sequelas [4] [7].
A publicação do artigo ASSESSMENT OF COMA AND IMPAIRED CONSCIOUSNESS: A Practical Scale[2] , ocorrida em 13 de julho de 1974, em uma renomada revista científica, a The Lancet, ganhou visibilidade devido a sua praticidade e aplicabilidade, e rapidamente chamou a atenção de muitos profissionais de saúde, tornando Taesdale e Jennett reconhecidos em todo o mundo.
Originalmente, na ECG a gravidade do comprometimento neurológico era analisada por meio de três parâmetros: – abertura ocular, – respostas verbais e, – resposta motora. Recentemente, em abril de 2018, a escala original foi atualizada com a inclusão da avaliação da reatividade pupilar, podendo agora variar de 01 a 15, diferentemente da original, que variava de 03 a 15.
Algumas nomenclaturas também foram alteradas na última atualização, como por exemplo:
De: “Estímulo doloroso” Para: “Estímulo físico à pressão”.
A explicação desta alteração está no fato de que a ideia não é a de um estímulo doloroso qualquer, mas sim de uma resposta à pressão em locais específicos, como no leito ungueal, na região do trapézio e na incisura supraorbitária;
De: “Palavras inapropriadas” Para: “Palavras”
De: “Sons incompreensível” Para: “Sons”.
De: “Retirada Inespecífica” Para: “Flexão Normal”.
De: “Decorticação” Para: “Flexão Anormal”.
De: “Descerebração” Para: “Extensão”.
Todas estas mudanças visam a simplificação do processo e sua aplicabilidade, focando na praticidade e fornecendo subsídios para uma melhor avaliação da gravidade e prognóstico.
Para mais informações acerca das principais mudanças ocorridas na EGC, recomendamos o artigo “Nova escala de Glasgow: 3 pontos cruciais para entender a nova mudança!” publicado pela Editora Sanar, 2019.
INDICADORES
São quatro os indicadores utilizados nessa escala: – Abertura ocular, – Resposta Verbal, – Resposta Motora e – Reatividade Pupilar.
- Abertura Ocular (Escala Original):
A pontuação varia de 1 a 4.
(4) Abertura Espontânea: abre os olhos sem a necessidade de estímulo externo.
(3) Abertura ao som: abre os olhos a partir de estímulos verbais.
(2) Abertura à pressão: paciente abre os olhos após estímulos.
(1) Abertura Ausente: não responde aos estímulos anteriores e os olhos permanecem fechados.
(NT) Não testável
- Resposta Verbal (Escala Original):
A pontuação varia de 1 a 5.
(5) Resposta VerbalOrientada: orientado em tempo, espaço e pessoa.
(4) Resposta Verbal Confusa: indivíduo consegue conversar, responde às perguntas de forma incorreta ou desorientada.
(3) Palavras Inapropriadas: não consegue falar em frases, interage através de sons ou por vezes, com blasfêmias.
(2) Sons ininteligíveis: resposta ausente, somente gemidos.
(1) Ausente: não produz sons, após vários estímulos, inclusive dolorosos.
(NT) Não testável.
- Resposta Motora (Escala Original):
A pontuação varia de 1 a 6.
(6) Resposta Motora à Ordem: cumpre ordens de atividade motora (duas ações) como apertar a mão do profissional e colocar a língua para fora.
(5) Resposta Motora Localizadora: Localiza e procura interromper fonte de estímulo doloroso.
(4) Flexão normal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão rápida do braço ao nível do cotovelo e na direção externa ao corpo.
(3) Flexão anormal: a mão não alcança a fonte do estímulo, mas há uma flexão lenta do braço na direção interna do corpo.
(2) Extensão: há uma extensão do braço ao nível do cotovelo.
(1) Resposta Motora Ausente: não há resposta motora mesmo perante a estímulos dolorosos.
(NT) Não testável.
- Resposta Pupilar (Atualização 2018):
A pontuação varia de -2 a 0.
(-2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz
(-1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.
(0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz.
(NT) Não testável
Após a soma dos pontos dos fatores originais da escala, o médico ou enfermeiro avaliará como a pupila reage a estímulos luminosos. Se ambas as pupilas reagirem à luz, a soma da escala se mantém. Se apenas uma pupila reagir, subtrai-se um ponto da escala. Caso nenhuma das pupilas reaja, dois pontos são subtraídos da somatória
Fórmula Aplicada:
Pontuação final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1 a 6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]
CRITÉRIOS DE APLICAÇÃO E PONTUAÇÃO
Na prática, incialmente deve-se identificar se o paciente está em condições para a aplicação da ECG. Por exemplo, pacientes visivelmente alcoolizados, que fizeram uso de drogas ou medicações que possam levar a alteração do nível de consciência, prejudicam sua aplicação.
Se a soma dos resultados ficar entre 13 e 15, a lesão é considerada leve. Entre 9 e 12, é moderada, mas se o resultado pertencer ao intervalo entre 3 e 8, a lesão é grave e necessita de intubação orotraqueal para proteção de via aérea.
Para ilustrar a aplicação do escore, abaixo foram relacionas algumas pontuações com o nível de gravidade do paciente:
– Pontuação < 3: Coma. Significa que a pessoa não abre os olhos, não fala nem se mexe ou reage a estímulos.
– Pontuação = ou < 8: Considerado um caso crítico nas alterações dos níveis de consciência. Indicada a intubação orotraqueal para proteção da via aérea.
– Pontuação = ou > 9: Não há necessidade de proteção da via aérea, porém é necessária avaliação seriada para acompanhamento da evolução do paciente .
– Pontuação = 15: É o máximo da escala. Significa que a pessoa abre os olhos espontaneamente, fala coerentemente e obedece a comandos para se movimentar.
Os níveis intermediários dependem da variação de pontos em cada uma das categorias avaliadas.
Por exemplo, o escore 9 pode ser atribuído tanto a uma pessoa que abre os olhos quando recebe a ordem, não fala e apenas emite sons e tem flexão normal (a soma do escore neste exemplo seria 3 + 2 + 4 = 9), como a uma pessoa que só abre os olhos com estímulos físicos à pressão, conversa de forma desorientada e tem flexão anormal (2 + 4 + 3 = 9)
Com o Glasgow < 9 não se pode garantir que o paciente terá reflexos de tosse, mesmo que os parâmetros vitais, como saturação, estejam bons, nesse caso é necessária a intubação para proteger a via aérea e evitar que esse paciente broncoaspire.
Estes são apenas alguns exemplos de como a ECG fornece a indicação, probabilidades e indica a conduta imediata, entretanto outros testes deverão ser realizados para a confirmação do quadro clínico, como pressão arterial e frequência cardíaca.
Por ter se demonstrado uma escala prática de rápida aplicação, tornou-se mundialmente conhecida e seu uso já se incorporou à rotina médica, principalmente no atendimento ao trauma.
O exercício e prática diária favorece a automatização e rapidez na utilização destes procedimentos e algumas ações e estímulos que são utilizados no dia a dia pelos médicos e enfermeiros são importantes nesta dinâmica. Não podemos esquecer que existem várias técnicas que podem ser utilizadas na avaliação da ECG, a sugestão é que o profissional busque o aprofundamento destas questões e sempre fortaleça seus estudos consultando periódicos, artigos e publicações sobre o tema.
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