Generalidades da PAC

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma doença pulmonar em que os bronquíolos e alvéolos do pulmão sofrem um processo inflamatório secundário à instalação de algum processo infeccioso, podendo este ser causado por diversos agentes, como vírus, bactérias, fungos e parasitas. Ainda em termos de definição, outro fator importante a se considerar é o caráter temporal de instalação do quadro clínico. Isso porque, para que se considere que um indivíduo tenha PAC, seus sinais e sintomas obrigatoriamente devem aparecer fora dos ambientes de assistência à saúde ou em até 48 horas do início de uma internação.

Caso esse critério temporal não seja obedecido, o quadro de pneumonia passa a ser considerado não como comunitária, mas, sim, associada aos cuidados de saúde. Para facilitar a compreensão, tomaremos como exemplo três situações distintas.

Na primeira, um indivíduo previamente hígido chega à unidade de saúde com quadro de tosse, dispneia e expectoração purulenta, sinais que indicam uma possível PAC, já que se deu fora de ambientes de saúde.

No segundo, uma senhora, obesa, tabagista e etilista é internada na enfermaria do hospital da cidade decorrente de doença coronariana aguda às 10 horas de uma terça-feira. No início da tarde de quarta-feira, evolui com febre, tosse com expectoração e dispneia. Após realização de radiografia de tórax, nota-se aspecto de infiltrado pulmonar, sugerindo, portanto, um quadro de PAC, já que sua sintomatologia de pneumonia surgiu em pouco mais de 24 horas de sua admissão.

Agora vamos imaginar que essa mesma paciente tenha cursado com esses sintomas pulmonares apenas na sexta-feira de manhã. Nesse caso, como se passaram as 48 horas, sua pneumonia deixa de ser considerada como PAC, passando a ser entendida como associada à assistência à saúde, no caso, hospitalar.

Por mais que essa diferenciação possa parecer meramente teórica, na prática ela é fundamental, porque ser comunitária ou hospitalar implica em distintos patógenos e, consequentemente, ao tipo tratamento que será realizado.

Mas e o CURB-65? Onde que ele entra na história?

Bom, assim como em outras situações na medicina, o CURB-65 é um escore utilizado para avaliação de critérios de gravidade, estratificação de risco e tipo de manejo que será dado ao paciente com pneumonia, e é isso que vamos ver daqui para frente.

Aplicabilidade do CURB-65

Em linhas gerais, esse escore é utilizado para que seja definido o local onde faremos o tratamento do paciente, se será ambulatorial, hospitalar, em enfermaria ou em leito de terapia intensiva. Como se trata de um escore, alguns critérios serão considerados no momento da avaliação. Nesse caso, o próprio nome CURB-65 indica o que será avaliado no paciente, para assim podermos estratificá-lo no momento de sua avaliação. Dessa forma, temos:

C: Indica avaliação da confusão do paciente. Logo, se há alteração de seu estado mental, lhe daremos 1 ponto em sua escala;

U: Ureia. Nesse caso, a medição laboratorial da ureia é importante, de tal forma que pacientes com valores acima de 50 mg/dL ganham o ponto;

R: Respiração. Aqui, avaliaremos a presença de taquipneia, em que valores de frequência respiratória acima de 30 ciclos/minuto conferem pontuação ao paciente;

B: Blood pressure. Presença de hipotensão – pontuamos aqueles com com pressão sistólica menor que 90 mmHg ou pressão diastólica inferior a 60 mmHg;

65: Indica a idade como fator, e pacientes com idade igual ou superior a 65 também recebem pontuação.

Dessa forma, considerando esses critérios e a condição do paciente, vamos avaliar qual o valor obtido para seu CURB-65 para, a partir daí, escolhermos onde manejar esse paciente. Caso ele pontue de 0 a 1 ponto, o tratamento pode ser dado de forma ambulatorial e, se for igual a 2, consideramos a internação hospitalar. Entretanto, se esse valor for igual ou maior a 3, devemos pensar em quadro de PAC grave e, por isso, o manejo em unidades de terapia intensiva deve ser considerado.

Podemos notar que em um dos critérios do CURB-65 está uma medida laboratorial, que é a ureia. Sabemos também que, na prática, muitas vezes a conduta deve preceder resultados de alguns exames e, tratando-se da PAC, isso não é diferente. Portanto, há uma forma simplificada que desconsidera a avaliação da ureia, que é o CRB-65, muito útil em situações com menor disponibilidade de laboratório, como na atenção primária. Nesse caso, os outros itens de confusão, respiração, pressão arterial e idade continuam sendo aplicados, porém há uma diferenciação na forma da pontuação. Caso o paciente não pontue nada, sua conduta será em ambulatório; se ele pontuar 1 ou 2, deve-se avaliar a terapia hospitalar; e nas pontuações 3 ou 4, devido à mortalidade alta, a hospitalização deve ser urgente. 

Conclusão

Portanto, claramente podemos perceber que o CURB-65 é importante para a triagem correta e conduta adequada para um paciente com PAC. Por isso, saber reconhecer e suspeitar de uma condição de PAC, bem como conhecer a aplicação do escore, é de extrema importância no contexto médico. Também é fundamental, principalmente para aqueles que atuam na atenção primária ou em estabelecimentos que não dispõem de laboratório para a análise da ureia, o conhecimento de que ele pode ser adaptável a esse contexto, por meio do CRB-65. Logo, independentemente do nível de atenção em que atuamos, dominar tanto CURB quanto CRB-65, é uma habilidade imprescindível ao médico no manejo adequado da PAC.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências

CORREA, R. A  et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade 2018. J Bras Pneumol, v.44, n.5, p. 405-423. Disponível em: https://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=2853. Acesso em: 01 dez. 2020.

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012.

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009