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Esvaziamento cervical (Resumo) | Colunistas

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Esvaziamento cervical compreende a retirada de todo o tecido fibroconectivo da região que compreende uma determinada cadeia linfonodal com fins terapêutico . Esse procedimento cirúrgico passou a ter importância devido, uma vez que se observavam metástases linfonodos para localizações específicas apresentadas por determinados tumores, e que o tratamento cirúrgico completo consiste pela retirada do tumor e seus possíveis sítios de metástases, para evitar possíveis tumores no futuro .

Até meados do século XIV, a presença de metástase cervical era incurável , e algumas tentativas de ressecção cirúrgica foram feitas sem sucesso. No entanto, em 1905 G. W. Crille em um  procedimento cirúrgico, utilizou os conceitos de ressecção “em bloco”, propostos por Halsted para cirurgias de mama e realizou uma grande série de esvaziamentos cervicais .

 A cirurgia em si consistia em um procedimento denominado “ esvaziamento cervical radical à Crille” do qual se propõe a  remoção de toda a cadeia linfonodal cervical, em conjunto com o músculo esternocleidomastóideo , o nervo espinal acessório  e a Veia Jugular Interna, Esses conceitos foram amplamente sedimentados por Hayes Martin, em 1951, com a publicação de 1.450 casos operados, consolidando, definitivamente , as indicações e a técnica.

Em 1930, o Memorial Hospital  localizado em New York propôs a classificação de  linfonodos cervicais a partir de um estudo onde se constou que as metáteses linfonodos tinha um caráter descendente , sendo que essa classificação ficou divida em níveis e até hoje é utilizada como classificação padrão:

-Nível I: submandibular;

-Nível II: jugulo carotídeo alto;

-Nível III: jugulo carotídeo médio;

-Nível IV: jugulo carotídeo baixo;

-Nível V: posterior.

Ressalte-se que o procedimento de Crille, consiste na ressecção de todos os 5 níveis proposto pela classificação, em conjunto com o músculo esternocleidomastóideo, o nervo espinal acessório  e a Veia Jugular Interna .

No entanto, os pacientes submetidos a essas cirurgias apresentavam sequelas, principalmente devido à lesão do nervo espinal acessório (responsável por inervar o músculo trapézio), que acarretava uma “queda” do ombro ipsilateral, dor crônica pela distensão muscular e dificuldade à elevação do membro superior, tornando os indivíduos incapacitados de realizarem atividade profissional de carga, por exemplo. Devido que o NCXI, a VJI e o MECM não são estruturas linfáticas e, portanto, podem ser preservadas se não estiverem acometidas, levou ao desenvolvimento dos esvaziamentos cervicais modificados. Sendo que a conservação do MECM é justificada devido a sua enorme importância anatômica na proteção da artéria carótida/ veia jugular interna e também na diminuição das alterações estéticas do contorno do pescoço.

Iniciou-se, então, o estudo de outras formas de esvaziamento cervical que preservassem estruturas não linfonodos  e estes esvaziamentos (esvaziamento cervical radical modificado ou “funcional”), em tese, preservariam a função do membro superior. Vale ressaltar que o esvaziamento cervical radical modificado implica, por definição, a remoção de todos os 5 níveis linfonodos (por isso, radical), porém, com preservação de 1 ou mais das estruturas não linfonodos.

Com o avanço das outras modalidades terapêuticas para esses tumores, no final do século XX, foi observado que nem todos os pacientes teriam a necessidade de serem submetidos à remoção de todos os 5 níveis linfonodos cervicais, em especial para casos mais precoces. Desta forma, criou-se outra modalidade de esvaziamentos cervicais seletivos ou parciais, dessa vez com a preservação de estruturas linfáticas, ou seja, retirada apenas dos níveis linfonodos que são, em geral, os 3 primeiros níveis de drenagem, a depender da localização do tumor primário não são, portanto, esvaziamentos radicais, porque não implicam a remoção dos 5 níveis.

Em outras palavras, são cirurgias, realizadas em pacientes que não têm evidência de metástases linfonodos macroscópicas. É importante salientar que isso é válido para casos em que não há evidências de metástase, e que, se durante o ato operatório for detectada a presença de metástases, passa-se a ampliar o esvaziamento, tornando-o radical. Por meio dos conhecimentos acerca do linfonodo sentinela e com o avanço dos tratamentos adjuvantes (quimioterapia e radioterapia), se tornou uma nova modalidade, denominada esvaziamentos “superseletivos”, em que é removida apenas a 1ª estação de drenagem. Entretanto essa modalidade  não faz parte da maioria dos protocolos de conduta dos serviços nacionais. Mesmo porque, em cabeça e pescoço, a técnica de linfonodo sentinela não se aplica.

O esvaziamento cervical é um procedimento que exige, por parte do cirurgião, grande conhecimento anatômico do pescoço, pois os limites entre os diversos níveis, e mesmo os limites da própria cirurgia, estão baseados em referências anatômicas. Na literatura de língua inglesa, o procedimento é denominado neck dissection ou seja, dissecção cervical. Porém, também exige do cirurgião um conhecimento específico das neoplasias das vias aero digestivas altas, com o propósito de saber quais são as indicações específicas  para cada tumor.

Entretanto sequelas são inevitáveis nesse procedimento, como a presença de cicatrizes ou uma área maior ou menor de anestesia no pescoço; o resto depende muito da experiência e habilidade do cirurgião, e da extensão da doença.

De qualquer forma, ao avaliar as consequências de um esvaziamento, nunca devemos esquecer que estamos tratando tumores malignos, e que a prioridade absoluta é deixar o pescoço limpo do tumor. Portanto, nos casos em que o tumor está se infiltrando em alguma estrutura capaz de produzir uma sequela, não haverá escolha a não ser sacrificá-lo se for a única maneira de removê-lo completamente.

Referencias bibliográficas

https://www.oncofisio.com.br/esvaziamentos-cervicais-ou-linfadenectomia-cervical

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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