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Fibrilação atrial persistente: entenda o essencial sobre esta frequente taquiarritmia | Colunistas

Fibrilação atrial persistente: entenda o essencial sobre esta frequente taquiarritmia | Colunistas

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Definição

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia cardíaca marcada pela desorganização completa da atividade elétrica de ambos os átrios, reforçada pela presença de múltiplos focos de despolarização atrial, o que resulta na perda da contratilidade destas câmaras cardíacas.

Atualmente, a classificação FA inicial enseja nos casos de primeira detecção da fibrilação atrial com duração maior que 30 segundos. Já a FA crônica, ou seja, recorrente, engloba três subtipos: paroxística, persistente e permanente. Ressalta-se que a migração do paciente de um subtipo para outro é possível, e não raramente pode estar associada a outras arritmias, como o flutter atrial e a taquicardia atrial.

A FA persistente é caracterizada como a fibrilação contínua e sustentada por mais de 7 dias, com necessidade de reversão ativa (cardioversão química ou elétrica) para recuperar a estabilidade cardíaca. Destaca-se que a cardioversão química é menos efetiva para pacientes que se enquadram nesta condição. Não somente, quanto maior a duração do ritmo de FA no paciente, menor a efetividade da cardioversão elétrica.

Epidemiologia

A FA, em geral, é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica, considerada de alta prevalência (0,1% em pacientes com menos de 60 anos e até 8% em pacientes acima de 80 anos), além de corresponder a 33% de todas as internações por arritmias. É relevante apontar que 25% dos casos de fibrilação atrial persistente ocorrem em pacientes jovens, sem cardiopatia estrutural demonstrável.

A predisposição em desenvolver FA é maior no sexo masculino, porém as mulheres representam maior massa de pacientes com esta arritmia, em razão da sua maior sobrevida, e também dada a maior suscetibilidade a fenômenos tromboembólicos.

Os fatores de risco mais importantes associados ao desenvolvimento de FA são: idade avançada, portadores de diabetes mellitus, hipertensos, presença de valvulopatias, indivíduos com insuficiência cardíaca, entre outros. Recentemente, pesquisas mostraram que a apneia do sono é uma condição compartilhada em pacientes com arritmias cardíacas, em especial quando associada à hipertensão, diabetes mellitus e doença cardíaca estrutural.

Fisiopatologia

            A fisiopatologia da FA ainda não é bem definida, porém, muito provavelmente, esta arritmia é iniciada pela interação entre um ponto de gatilho, um substrato e por um disparo rápido das veias pulmonares. De forma objetiva, o mecanismo da fibrilação atrial baseia-se na presença de múltiplas reentradas intra-atriais.

            O átrio encontra-se saudável no início da fibrilação e, em razão disto, o ritmo sinusal é restaurado de forma espontânea. Ao longo do tempo, o substrato sofre remodelação progressiva, sendo necessário medidas de cardioversão para que se mantenha o ritmo ideal. Esta fase da FA pode ser chamada de persistente. Tal fase pode evoluir para uma FA permanente, na qual médico e paciente devem tomar a decisão de cessar novas tentativas de restauração e/ou manutenção do ritmo sinusal.

À medida que os átrios entram em FA, o sangue tende a se acumular nestas câmaras, e pode-se ter a formação de um trombo no apêndice atrial, aumentando consequentemente o risco de acidente vascular cerebral embólico.

São moduladores da FA: (i) o sistema nervoso autônomo, cuja ativação colinérgica reduz a refratariedade atrial, resultando em diminuição do comprimento de onda; (ii) a inflamação, responsável por parte significativa dos episódios de FA; e, por último, (iii) os fatores genéticos, considerando-se, principalmente, as mutações que afetam o gene codificador de canais lentos de potássio.

Quadro clínico

            Uma parte significativa dos pacientes com fibrilação atrial persistente permanecem assintomáticos por um período de tempo considerável. Porém, a FA pode causar sintomas sérios em alguns indivíduos, cita-se: palpitação, taquicardia, tontura ou vertigem, fadiga, fraqueza generalizada, taquipneia, dor torácica e síncope. Em uma pequena parte dos pacientes, a FA pode ser considerada uma complicação embólica ou exacerbação de IC.

Diagnóstico

            O diagnóstico de FA engloba alguns exames diagnósticos, bem como a coleta da anamnese, necessários para a decisão da conduta ideal.

            O primeiro dado a ser coletado é a história clínica do paciente, acrescentada de exame físico, se há ou não presença de fatores de risco, duração do quadro e fatores associados. Pode-se constatar a existência de pulso irregular, ausculta de batimento cardíaco sem palpação de pulso periférico, variação na fonese de B1 e ausência de B4 (inexistência de contração atrial).

            O ECG é um dos exames mais significativos na FA persistente, sendo este marcado por intervalos RR irregulares, ausência de ondas P e intervalo entre as ativações ventriculares (QRS) variáveis e menor que 200 ms. Neste tipo específico de FA, a arritmia é normalmente mostrada em um ECG de 12 derivações.

Figura 1 – ECG em ritmo de FA: ausência de ondas P, irregularidade do intervalo R-R, QRS diminuído. Fonte: https://temasemcardiologia.com.br/vale-a-pena-cardioverter-uma-fibrilacao-atrial-de-inicio-recente/

No ecocardiograma é possível avaliar o tamanho tanto dos ventrículos quanto dos átrios, permitindo, desta forma, detectar valvulopatias, hipertrofia ventricular esquerda, doença pericárdica e analisar a pressão ventricular direita. Pacientes com excessiva hipertrofia cardíaca, de maneira geral, são pouco responsivos à cardioversão.

É importante também realizar a radiografia simples torácica, que permite identificar se há doença pulmonar concomitante, além de analisar a vascularização dos pulmões. Torna-se necessário também a avaliação da função tireoidiana, renal e hepática, assim como dos exames referentes aos eletrólitos e hemograma.

Tratamento

A FA persistente demanda a intervenção farmacológica e elétrica em função, por exemplo, do risco de trombogênese, a qual pode evoluir para infarto agudo do miocárdio ou AVC.

O tratamento farmacológico inclui algumas medidas para: controle da frequência cardíaca (i.e., bloqueadores de canal de cálcio, betabloqueadores, digitálicos); restauração do ritmo sinusal (i.e., amiodarona, propafenona, ibutilide, quinidina, flecainida); prevenção de eventos tromboembólicos (rivaroxabana, varfarina, dabigatrana e ácido acetilsalicílico).

Pacientes não responsivos e/ou intolerantes às medicações para controle da frequência ventricular podem se beneficiar do procedimento de ablação nodal atrioventricular com implantação de marca-passo definitivo. Após a ablação nodal atrioventricular, é preferível a estimulação biventricular em detrimento da estimulação ventricular direita, especialmente em doentes com insuficiência cardíaca sistólica, prevenindo a deterioração de função.

A cardioversão elétrica sincronizada direta é o padrão-ouro para a efetiva conversão do ritmo de FA para o sinusal. O procedimento envolve sedação (midazolam e propofol); uso preferencial de cardioversores bifásicos; utilização de antiarrítmicos antes da cardioversão elétrica para aumentar a chance de êxito da medida.

Conclusão

Diante do conteúdo acima exposto, e com a vastidão de estudos e pesquisas publicados sobre fibrilação atrial persistente, torna-se claro o grande prejuízo que esta condição traz na qualidade de vida do paciente.

Devido a grande gama de diferentes manifestações desta patologia, é extremamente essencial o estudo aprofundado e detalhado da FA, permitindo ao médico e a equipe de saúde um melhor embasamento científico e prático para que uma conduta certeira possa ser tomada diante da alteração em questão.


O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/atrial-fibrillation/symptoms-causes/syc-20350624

https://www.aafp.org/afp/2016/0915/p442.html#sec-2https://www.uptodate.com/contents/overview-of-atrial-fibrillation?search=persistent%20atrial%20fibrilation&source=search_result&selectedTitle=1~63&usage_type=default&display_rank=1

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-atrial-fibrillation?search=persistent%20atrial%20fibrilation&source=search_result&selectedTitle=1~63&usage_type=default&display_rank=1